曾劍 劉金石

傳統(tǒng)的肺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后生命質(zhì)量（quality of life, QOL）差。近年來，以胸腔鏡手術(shù)為代表的肺癌微創(chuàng)外科的發(fā)展，給提高肺癌患者術(shù)后QOL帶來了希望。我們研究了本院近一年來接受胸腔下肺癌根治術(shù)的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者術(shù)前以及術(shù)后短期內(nèi)的QOL情況，并與傳統(tǒng)開胸手術(shù)作對比，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料 浙江省腫瘤醫(yī)院2012年1月-2012年12月接受手術(shù)治療的NSCLC患者共60例，男性46例，女性14例，年齡46歲-81歲。術(shù)前均未接受過放療或化療，腫瘤未侵及胸壁、大血管或葉支氣管根部，無需行胸壁切除、多葉肺切除或支氣管袖式成型，無伴發(fā)影響QOL的內(nèi)科疾病。按入院先后順序隨機分為二個組：胸腔鏡組和常規(guī)開胸組，每組均為30例（表1）。1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者均行腫瘤所在肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。

1.2.1.1 胸腔鏡組 患者取側(cè)臥位，取腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察口，先進腔鏡頭，在腔鏡觀察下調(diào)節(jié)操作孔定位。取腋前線第4肋間為主操作孔，腋后線第7肋間為副操作孔。探查后，首先游離肺葉間裂，顯露肺動脈并分別縫扎處理肺葉動脈各分支。游離肺葉靜脈，使用腔鏡下血管切割閉合器處理。最后游離支氣管，用腔鏡下支氣管切割閉合器處理。若病變位于右肺，則清掃第2、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)；若病變位于左肺，則清掃第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。

1.2.1.2 常規(guī)開胸組 患者取側(cè)臥位，取胸后外側(cè)切口，長約10 cm。斷離部分背闊肌，沿肌肉走行撕開部分前鋸肌，以第4肋間進胸。按病變所在肺葉分別縫扎處理肺動、靜脈。支氣管閉合器處理支氣管。淋巴結(jié)清掃范圍同胸腔鏡組。

1.2.2 化療 病理分期為Ib及以上者，術(shù)后予4個療程含鉑方案化療。

1.2.3 QOL評測 使用由EORTC開發(fā)的質(zhì)量核心問卷量表質(zhì)量（Quality of Life-Core 30 Questionnaire, QLQ-C30）以及其針對肺癌患者開發(fā)的補充量表（Quality of Life-Lung Cancer 13 Questionnaire, QLQ-LC13），對患者QOL進行評價。

調(diào)查時間分別為術(shù)前3天及術(shù)后3天、12周、24周。前二次為患者住院期內(nèi)面訪，后二次為電話詢問的方式。問卷由患者本人作答，有閱讀障礙的患者則由醫(yī)生或其家屬向其講明問卷內(nèi)容，按患者回答代填。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 量表各項目按其計分方法經(jīng)線性變換成1-100的得分，算出各組的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，組間差異采用χ2檢驗或獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較 包括年齡、性別、腫瘤大小、部位均無明顯差別（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較 用時、出血、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后病理類型和TMN分期均未見明顯差別。胸腔鏡組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，聲音嘶啞1例。常規(guī)開胸組術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，術(shù)后出血1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，經(jīng)治療后均全愈（表2）。在術(shù)后24周的隨訪中，患者均存活，亦未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.3 問卷結(jié)果比較 60例患者一共收回問卷215份，均符合答題要求，其余25份術(shù)后失訪。兩組患者在術(shù)前3天QOL各指標(biāo)無明顯差別。術(shù)后3天較術(shù)前相比，QOL均明顯下降。常規(guī)開胸組和胸腔鏡組術(shù)前、后3天的總體生命質(zhì)量平均得分分別為：87.8±10.3 vs 38.3±13.1 （P＜0.001）和82.7±9.6 vs 56.3±14.8 （P＜0.001）（圖1A）。大部分功能性指標(biāo)得分降低，其中軀體功能、社會功能、角色功能、情緒功能指標(biāo)得分下降最為明顯（圖1B-E）；大部分癥狀性指標(biāo)，如虛弱、疼痛、咳嗽和氣促指標(biāo)得分上升（圖1F-G、圖2A-B）。常規(guī)開胸組QOL下降較明顯，相比胸腔鏡組在軀體功能、情緒功能、疼痛等指標(biāo)等分均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）（圖1B、E、G）。

隨著術(shù)后時間的推移，兩組患者QOL均逐漸提高。在術(shù)后12周，兩組患者各項指標(biāo)已逐漸恢復(fù)。胸腔鏡組患者在術(shù)后12周和24周時，總體QOL得分均高于傳統(tǒng)開胸組（P=0.0269; P=0.0301），后者在術(shù)后24周時仍然不能恢復(fù)至術(shù)前水平（P=0.0124）（圖1A）。術(shù)后24周，胸腔鏡組大部分功能性指標(biāo)已回恢復(fù)致術(shù)前水平，但常規(guī)開胸組較術(shù)前仍有較大差距。

另外，兩組中均有約1/3的患者出現(xiàn)術(shù)后慢性干咳癥狀，得分無統(tǒng)計學(xué)差異（圖2A）。

3 討論

QOL由世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）定義為：不同文化和價值體系中的個體對他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況體驗。質(zhì)量核心問卷量表QLQ-C30已被應(yīng)用于多種癌癥患者QOL的研究，它是一種適用于各種癌癥患者的標(biāo)準(zhǔn)問卷[1]。QLQ-LC13針對性的應(yīng)用于肺癌患者，是核心量表QLQ-C30的補充量表。QLQ-C30功能性指標(biāo)及總體QOL指標(biāo)分值越高提示功能越好、QOL越高；QLQ-C30癥狀性指標(biāo)及QLQ-LC13肺癌癥狀指標(biāo)得高越高則癥狀越明顯，QOL越低[2]。Park等[3]使用QLQ-C30和QLQ-LC13量表前瞻性分析了接受輔助化療的老年NSCLC患者QOL情況，認(rèn)為此量表具有較好的可靠性。Schulte等[4]使用QLQ-C30和QLQ-LC13評估了老年NSCLC患者術(shù)后QOL情況，發(fā)現(xiàn)相對年青患者，老年患者術(shù)后QOL恢復(fù)慢，多數(shù)難以恢復(fù)至術(shù)前水平。國內(nèi)學(xué)者Cheng等[5]使用中文版QLQ-C30和QLQ-LC13對106例肺癌患者的QOL進行評估，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、疾病分期、治療方法以及教育和收入水平都是影響QOL的因素。目前的國內(nèi)外研究表明，QLQ-C30和QLQ-LC13聯(lián)合使用能較客觀的反映肺癌患者的QOL。

表 1 60例接受手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者臨床資料Tab 1 Clinical data of 60 patients undergoing surgeries for non-small cell lung cancer (NSCLC)

表 2 60例患者術(shù)中以及術(shù)后指標(biāo)Tab 2 Intra- and post-operative variables in 60 patients

圖 1 兩組患者分別在術(shù)前3天、術(shù)后3天、12周和24周QLQ-C30量表得分情況。A：總體QOL；B：軀體功能；C：社會功能；D：角色功能；E：情緒功能；F：虛弱；G：疼痛。Fig 1 QOL, as determined by quality of life-core 30 questionnaire scores at 3 days before and 3 days, 12, 24 weeks after surgery, in patients with NSCLC undergoing thoracoscopic and conventional surgery. A: Global QOL; B: Physical function; C: Social function; D: Role function; E:Emotional function; F: Weakness; G: Pain; QOL: Quality of life.

圖 2 兩組患者分別在術(shù)前3天、術(shù)后3天、12周和24周時使用QLQ-LC13量表測得的肺癌相關(guān)性癥狀得分情況。A：咳嗽；B：氣促。Fig 2 Severity of symptoms associated with lung cancer, as determined by quality of life-lung cancer 13 questionnaire (QLQ-LC13) scores at 3 days before and 3 days, 12, 24 weeks after surgery, in patients with NSCLC undergoing thoracoscopic and conventional surgery. A: Coughing; B: Dyspnoea.

傳統(tǒng)的肺癌開放性手術(shù)切口較大，同時需切斷肋骨，使用肋骨撐開器，離斷部分背闊肌并損傷前鋸肌。所以，在治療的同時也給患者帶來很大的創(chuàng)傷，不利于術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后QOL。本研究中，常規(guī)開胸組在術(shù)后患者QOL明顯下降，術(shù)后24周仍有多個指標(biāo)恢復(fù)不理想，如總體QOL、軀體功能指標(biāo)、社會功能指標(biāo)、情緒功能指標(biāo)和疼痛等。

近10年來，隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，腫瘤治療理念的更新，特別是新一代腔鏡成像系統(tǒng)的問世，為在胸腔鏡下進行肺葉切除和淋巴結(jié)清掃提供了有利條件。目前，胸腔鏡應(yīng)用于肺癌的外科治療已經(jīng)廣泛開展，手術(shù)經(jīng)驗技巧日趨豐富和完善，且取得良好的臨床療效[6-9]。我院自2010年初開展胸腔鏡下肺癌根治術(shù)以來，已完成手術(shù)200余例，效果令人滿意。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組患者術(shù)后QOL下降少，恢復(fù)快。因切口小，避免大面積斷離肌肉，胸腔鏡下術(shù)后24周，大部分患者軀體功能指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前水平。同時，胸腔鏡組患者角色功能、情緒功能、社會功能恢復(fù)亦比常規(guī)開胸組好。在隨訪中我們了解，許多患者因術(shù)后的手術(shù)疤痕影響到社會功能和角色功能的得分，因為胸腔鏡手術(shù)的疤痕小，有利患者自信心的恢復(fù)，這可能是胸腔鏡組的這兩項功能指標(biāo)得分高于常規(guī)開胸組的重要原因。癥狀指標(biāo)中，胸腔鏡組患者在術(shù)后疼痛、虛弱、氣促等明顯較于常規(guī)開胸組輕。胸外科術(shù)后慢性胸痛一直是影響患者QOL的一個重要因素，報道[10]顯示約25%-60%胸外科術(shù)后患者出現(xiàn)慢性胸痛，肋間神經(jīng)的損傷可能是其主要因素。本研究中，胸腔鏡組患者因手術(shù)切口小，不使用肋骨撐開器，減少了肋間神經(jīng)損傷的機率，術(shù)后慢性胸痛的發(fā)生率大大降低。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后干咳是嚴(yán)重影響患者QOL的一個因素，不論是胸腔鏡組還是常規(guī)開胸組，均有相當(dāng)一部分患者術(shù)后發(fā)生慢性干咳，當(dāng)空氣干燥、氣溫較低時更易誘發(fā)。肺癌術(shù)后慢性咳嗽原因可能在于縱隔淋巴結(jié)清掃[11]。還有學(xué)者[12]認(rèn)為，術(shù)中氣管下段以及支氣管的刺激是干咳的主要原因。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后慢性干咳予常規(guī)止咳藥往往效果不佳，囑患者注意保暖和空氣濕化對部分患者有效，但目前仍是一個尚待解決的問題。

胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于N S C L C的外科治療目前已得到公認(rèn)并被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南推薦為可選術(shù)式，但多數(shù)應(yīng)用于臨床分期較早，腫瘤位于外周的病例。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和手術(shù)技巧的日趨成熟，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后適用范圍也逐浙擴大。本研究中，胸腔鏡組II期以上患者約占40%，其中2例為IIIa期。雖然此類患者胸腔鏡下術(shù)后遠(yuǎn)期療效尚待觀察，但在本研究中，其手術(shù)的切除范圍和淋巴結(jié)清掃個數(shù)與常規(guī)開胸性手術(shù)并無差異，與文獻[13,14]報道相仿。而且我們認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，QOL高，有利于術(shù)后輔助治療的耐受性和依從性，從而有望提高綜合治療效果。已有報道[15-17]顯示，肺癌術(shù)后QOL和遠(yuǎn)期生存率呈正比。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為，對于可切除的NSCLC，若設(shè)備和技術(shù)條件允許，應(yīng)盡量選擇胸腔鏡下手術(shù)，以提高患者術(shù)后QOL。

本研究中部分患者術(shù)后接受輔助化療，可能給短期QOL帶來負(fù)面影響，此為本研究的一個干擾因素。同時，本研究隨訪工作僅延續(xù)至術(shù)后半年，病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期效果及生存率有待加大樣本量進一步觀察。