劉謙 秦明照

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·講座與綜述·

老年綜合評估的臨床應用進展

劉謙 秦明照

隨著世界老齡化的步伐,中國已進入了老齡化社會,根據我國第六次全國人口普查數據,>60歲人口已占13.26%,>65歲人口占8.87%,生活不能自理的老年人口比例接近3%。全國老齡委辦公室公布數據提示,到2013年底,中國老年人口總數已>2億。為了更好地改善老年人群的健康狀況,提高生活質量,作為老年科醫生,需要將老年醫學的原則及工具應用于臨床工作中。老年評估的概念于1988年首先提出,老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)被認為是現代老年醫學的基石,是對老年人群進行診療的重要過程之一,是老年醫學專業醫生必須掌握的核心工具。

1 CGA概述

CGA全面關注與老年人健康和功能狀態相關的問題,從醫學問題、軀體和認知功能、心理狀態和社會支持等多層面對老年患者進行全面的評估[1]。

從提出老年評估的概念到如今CGA的臨床應用,經過20多年的發展及循證醫學證據證明,通過CGA可以發現老年個體不同維度的問題從而制定全面的個體化的干預計劃,從以“疾病為中心”轉變為“患者為中心”的診療模式;其次,在進行個體化醫療決策的過程中,CGA也起到了非常重要的作用[2]。

CGA目前在美國、英國等國家廣泛應用于臨床,包括住院、門診、護理院、長期照護機構或居家照護中,并且已有很多相關的臨床研究探討不同機構應用CGA對預后的影響。我國老年醫學發展相對滯后,開展CGA的醫療機構鳳毛麟角,因此我們應該把握學科發展的契機,積極開展并推廣老年醫學重要的工具CGA,使更多的老年人從中獲益。

2 CGA的獲益人群及團隊組成

在進行CGA之前,首先需要確定獲益人群,其包括:高齡，可能存在老年綜合征患者，需要住院、反復住院、門診患者，居家生活需要照料的患者，住院期間出現骨折、惡病質、肺炎反復發作或新發壓瘡患者，衰弱、新發跌倒、認知功能障礙或精神障礙患者，實體腫瘤患者及擬行外科手術患者[1,3-8]。

進行CGA一般是多學科團隊工作模式。進行CGA的核心成員包括老年科醫生、護士和社工,參加人員包括眼科醫師、聽力學醫師、口腔科醫師、心理醫師、精神科醫師、康復醫師、營養科醫師、臨床藥師等[3]。

3 CGA的主要內容

CGA包括疾病評估、功能狀態、認知、情緒、社會支持、經濟問題、營養、共病、多重用藥、老年綜合征、照護目標和預先醫療計劃(advanced care planning,ACP)[9]。主要內容見表1。CGA的重要組成部分是篩查和評估老年綜合征,功能狀態評估是整個CGA的核心,反映了老年人總體的健康狀況,是衡量老年人疾病治療效果的主要目標,是慢性失能或急性疾病患者隨訪的最好方法。

4 不同醫療場所實施CGA的主要原則

在不同醫療地點評估內容有所不同,

表1 老年評估的主要內容

例如門診、住院、護理院或居家。但大體原則雷同,包括:由于衰弱的老年患者更易出現不良結局,能夠從綜合評估中獲益,因此應快速識別衰弱;在每位老年患者中均應警惕常見的老年綜合征,如跌倒、譫妄、認知功能障礙、失能、尿失禁;熟悉CGA的工具;在檢查和治療前結合患者的醫療目標、預期壽命以及功能狀態做出決定;熟悉Beers標準;在衰弱患者中注意有無情緒問題[1]。

5 不同老年人群進行CGA的主要內容

5.1 基層醫療機構和門診患者 基層醫療機構和門診最常見的老年綜合征是跌倒、衰弱、認知功能障礙和尿失禁[1]。因此除了疾病評估、日常生活活動能力評估外,應重點評估這4種老年綜合征。(1)跌倒:>65歲社區老年人中約有1/3在1年內出現1次跌倒,>80歲人群會達到50%[10]。來自協和醫院>65歲住院糖尿病患者的的一項調查[11],將跌倒高風險定義為:近1年跌倒≥2次,或跌倒1次伴有傷害,或起立行走測試、平衡和步速測試異常,跌倒高風險占43%。跌倒會導致受傷、疼痛、活動能力減退等不良后果及醫療花費的增加,因此就診的老年人應常規詢問有無跌倒史。跌倒篩查流程見圖1[1]。有研究提示≥75歲人群體位性低血壓患病率可達34%[12],因此對于跌倒患者還應測量臥立位血壓。(2)衰弱:衰弱與老年患者的預后密切相關,如住院時間延長、30 d再入院率和死亡率升高,對衰弱的早期識別有非常重要的臨床意義[13-14]。FI(frailty index)來自于加拿大健康和老化研究,共包含92個項目,涉及到癥狀、體征、功能情況及實驗室檢查,隨著分值的增高死亡風險增加,由于條目多在門診不宜開展[15]。來自于心血管健康研究(cardiovascular health study)的Fried衰弱診斷標準包括5條,但某些條目不易量化,比如活動量。而FRAIL量表和SOF衰弱量表更容易在臨床應用[1]。(3) 認知功能障礙:癡呆在老年人群常見,71～79歲人群患病率為5%,80～89歲為24%,>90歲高達37%[16]。最常用的篩查工具包括簡易智能評估量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和Mini-cog。認知功能評估對于患者今后的照護及制定預先醫療計劃有指導性作用。(4) 尿失禁:社區老年人群尿失禁的患病率約為15%～30%,由于患者對此問題認為尷尬，真實患病率可能更高。尿失禁大致可分為2類:急性或可逆性尿失禁、慢性尿失禁。急性尿失禁的潛在原因有:感染、老年性陰道炎、譫妄、精神障礙、活動減少、多尿、糞嵌塞和藥物因素。慢性尿失禁的常見類型有:壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁、充盈性尿失禁、失能導致的不能及時如廁[1]。可應用尿失禁3項問題(the 3 incontinence questions,3IQ)[17]進行篩查。詳細詢問尿失禁病史,患者的排尿日記很有幫助。識別可逆性因素非常重要,首先篩查用藥情況,排除藥物所致尿失禁。其次進行心臟、腹部體格檢查,除外充血性心力衰竭、擴張的膀胱、腹部異常包塊,行直腸指診了解前列腺情況、直腸張力，排除脊髓或神經源性疾病。老年女性需要婦科檢查。實驗室檢查包括尿常規、尿培養以排除感染,查電解質評估腎功能、相關檢查以排除代謝性疾病[1]。

圖1 跌倒篩查流程

5.2 住院患者 已有循證學證據提示老年住院患者可從CGA中獲益,建議住院老年患者均進行CGA。2014年美國急診室指南建議急診入院患者應評估譫妄、癡呆、不合理用藥、跌倒、留置尿管適應證、是否需要緩和醫療(palliative care)[18]。入住老年病房的患者根據病情及主要問題逐步分層進行全面的CGA。

5.3 外科術前患者 老年患者術前應考慮預期壽命和圍手術期死亡率,整體治療目標是決定是否手術的重要因素。擬行外科手術的患者應首先由老年科醫師會診,首先要評估患者是否具有獨立醫療決定能力,其次與手術科室共同評估手術的獲益和風險,第三,術前進行以識別那些通過干預可以糾正的危險因素,從而盡可能避免不良后果的發生。術前評估流程見圖2[6]。術前評估內容除了基礎疾病及重要臟器功能外,還包括:功能評估、認知評估、營養評估、多重用藥、衰弱及預后評估。評估患者術前功能狀態與圍手術期死亡相關,術前進行BADL、IADL、起立行走試驗(timed up and go test)有助于了解是否需要物理治療、輔助器具及術后康復[6,19]。

5.3.1 認知功能評估:有研究提示認知功能障礙與術后90 d及1年的死亡率相關,同時認知功能障礙是術后發生譫妄的危險因素,術前進行認知功能評估可使老年患者獲益[20-21]。

5.3.2 營養評估:營養不良與老年患者術后不良后果密切相關。簡易營養(MNA)問卷是簡便易行的營養篩查工具[22]。有嚴重營養風險的患者需術前營養支持。

5.3.3 多重用藥:外科住院期間約有一半的患者存在不恰當用藥[23],為減少圍手術期藥物不良反應的風險,術前應對多重用藥進行核查。

5.3.4 衰弱評估。

5.3.5 預后評估:預后評估包括兩方面[3],一是根據患者的個體特點,評估某個特定時間的生存可能性,涵蓋了從評估開始到另一個特定時間(如100歲)的全過程。eprognosis.ucsf.edu是一個提供多種計算器的網站,可以為社區、護理院、住院、門診晚期腫瘤患者計算不同時間(如1年、2年、3年等)生存的可能性;預后評估的第二方面是預期壽命,美國有根據年齡、性別和功能狀態進行預期壽命的判斷表。盡管實際情況經常與預期壽命有差異,但仍然對治療方案有指導性作用。

圖2 術前評估流程

5.4 實體腫瘤患者 來自美國和歐洲的數據提示腫瘤患者中>65歲的老年人群占60%,未來的30年預期達到70%[24-25],因此老年腫瘤患者的照護問題是一項醫療挑戰。失能、營養不良、抑郁、共病與實體腫瘤老年患者的生存獨立相關。研究提示21%～49%的患者進行CGA后改變了治療方案。同時CGA對于腫瘤患者進一步的醫療決策(如標準抗腫瘤治療、根據全身狀況調整治療方案、支持治療)可能有指導性作用[5],但隨機對照研究較少。

總之,中國老年疾病負擔沉重,高齡、失能等形勢嚴峻,如何改善老年人群的生活質量、最大可能的維持功能獨立、減少入院率及死亡率、減少疾病經濟支出是老年醫學關注的問題。CGA在其中起到非常重要的作用。

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北京市科委老年慢病社區關鍵技術研究項目(D121100004912001)

100730北京市，首都醫科大學附屬北京同仁醫院干部醫療科(老年醫學科)

秦明照，Email：13683371884@163.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.020

2015-12-07)