任昕昕 王俊宏 方瓊杰 丁一蕓

溫膽湯治療兒科神經精神系統疾病探析

任昕昕 王俊宏 方瓊杰 丁一蕓

溫膽湯首見于《千金要方》，主治“大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”。其功效主要為溫膽和胃、理氣化痰。后世在此基礎上進行加減，方證病機由膽氣虛寒轉變為膽郁痰阻，全方功效變為清膽和胃，理氣化痰，臨床上多用于治療內科雜病。小兒神經精神系疾病是一類具有行為、認知、情緒異常等特點的疾病，其病機繁雜，臨床治療棘手。筆者基于于小兒“三有余四不足”的生理特點及“異病同治”的中醫理論，并結合“怪病多由痰作祟”的觀點，治療兒科神經精神系統疾病從“痰”及“熱”論治，予以清熱化痰為治法，方用溫膽湯加減。其配伍嚴謹，諸藥配合清熱而不寒涼，化痰而不溫燥，適合小兒“易寒易熱，易虛易實”的病理特點，臨床效果明顯，值得借鑒和推廣。

溫膽湯； 痰熱； 兒科神經精神疾病； 異病同治

1 溫膽湯應用體會

溫膽湯首見于唐·孫思邈《千金要方》,全方由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳實、甘草組成，其主癥為：“大病后虛煩不得眠，此膽寒故也。”故以溫膽名之，其功效為溫膽和胃，理氣化痰。后世所用溫膽湯多來自于《三因極一病癥方論》，其藥物在原方基礎上增加茯苓、大棗，并調整生姜的用量。全方藥物、劑量的變化及君臣佐使的改變，功效隨之而變。方中竹茹清胃脘之陽，而臣以甘草、生姜，調胃以安其正；佐以二陳，下以枳實，除三焦之痰壅；以茯苓平滲，致中焦之清氣，且以驅邪，且以養正。全方溫化力量漸弱而健脾利濕之力漸增，方證病機從“膽氣虛寒”轉變為“膽郁痰阻”，全方功效變為“清膽和胃，理氣化痰”。諸藥配合清熱而不寒涼，化痰而不溫燥，適合小兒“易寒易熱，易虛易實”的病理特點，使用時多無顧慮。后世醫家又逐漸加減化裁，加入茯苓、黃連、青蒿、黃芩等，出現黃連溫膽湯、蒿芩清膽湯、十味溫膽湯等諸多變化。其配伍嚴謹，臨床廣泛應用于婦科、神經內科、內科、五官科等[1-4]。筆者從小兒“三有余四不足”，即“肝常有余、心常有余、肺常不足、脾常不足、腎常不足”及“陽常有余、陰常不足”的生理特點出發，結合“百病兼痰”“怪病多由痰做祟”的理論基礎，對于臨床中許多神經精神系疾病無從下手時，執簡馭繁，從“痰”“熱”論治，治以清熱化痰，方以溫膽湯加減，療效明顯。

2 兒科神經精神系統疾病宜從痰熱論治

神經精神系統疾病是一類具有行為、認知、情緒異常等特點的疾病，現代醫學認為其多與遺傳、孕產、神經解剖、神經遞質紊亂等生理因素及家庭、心理應激、社會因素等有關。中醫學對于神經精神系疾病無明確定義，多稱為怪病。怪病多由痰作祟，痰為其病理產物，多由臟腑失和，津液滯留，水濕不化，聚而成痰。痰涎隨氣機之升降，蒙蔽神明之府，上不通，下不達，發為癲、癡、狂等病。結合小兒肺脾腎常不足，肺失治節、脾失運化、腎失氣化，水液代謝失常，聚而成痰；心肝常有余喜化熱化風，故臨床多見神經精神系疾病患兒呈現痰熱之象。《醫宗必讀》曰：“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本。”痰的生成多責之于肺、脾、腎三者功能失常及三焦氣化不利。小兒肺為嬌臟，易受外邪所襲，宣發肅降失調，水液不暢，聚而為痰，衛氣郁閉，易化而為熱，痰熱膠結。脾主升清，胃主受納，小兒脾常不足，升降失司，水谷津液停滯于中焦，谷反為滯，水反為濕，水濕停留，化而為痰。腎者，為一身陰陽之本，主水，腎陽不足，氣化失司，水濕不化，生為痰濕。小兒體稟少陽，應陽升之方，行春升之時，主一身陽氣之升騰，如木方萌。少陽屬火，相表里于厥陰風木，易化風化熱，形成邪實正盛之候，可有高熱不退，或引發肝風可致抽動、驚搐、昏迷等癥狀。小兒在生長發育中，生機蓬勃，形氣未充，在于心者表現為心常有余。《內經》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神志之功能正常，則其他各臟安和。小兒外感六淫、內傷食滯等，多從陽化熱。熱為陽邪，其性炎上，可上擾神明；可煎灼津液，可耗損陰液化風，也可煉液為痰。痰為濁物，易上行擾神，蒙蔽清陽，擾亂神志，可表現神呆萌癡、行為怪異、脾氣暴躁、發熱、驚惕抽搐等癥狀。痰具有兼他邪致病特點，癥狀復雜，病癥繁多。痰熱互結，擾亂心神，發為癲、狂、驚等神經精神疾病。現如今小兒嗜辛辣油膩，易生痰、化熱；多為獨生子女，壓力大，多生郁熱等，臨床上多見痰熱互結，痰隨氣升，引動肝風，神明被擾，變幻多端，可表現為眩暈、驚顛、抽搐等神經系統癥候。筆者將神經精神系疾患之病機多歸結于“痰”“熱”，多采用清熱化痰之法，善用溫膽湯加減，使痰去熱清，諸癥皆去。

3 驗案舉隅

3.1 多發性抽動癥

患兒，男，10歲，于5年前頭部外傷后出現眨眼，聳肩，搖頭，喉中發音，每逢情緒激動、感冒后癥狀加重。納少眠可，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：多發性抽動癥；中醫診斷：肝風證；證型：脾虛肝旺，痰熱上擾。處方：法半夏6 g、陳皮10 g、竹茹10 g、炒枳實10 g、菊花10 g、黃連3 g、白芍30 g、生龍骨30 g、石菖蒲10 g、炒酸棗仁10 g、遠志10 g、郁金10 g、鉤藤10 g、瓜蔞10 g、夏枯草10 g、全蝎3 g、生山楂10 g、雞內金10 g，14劑，常法煎服。二診：患兒喉中發音、搖頭頻率明顯減少，前方去全蝎、生龍骨，加蕤仁10 g，夏枯草加至30 g，14劑，常法煎服。

按 多發性抽動癥，又稱抽動-穢語綜合征，是一種復雜的慢性神經精神障礙疾病。本病具有以肌肉抽搐及喉中發出怪聲或口出穢語為主要臨床表現，其抽動多具有快速、突然、癥狀多變、無節律等特點，臨床癥狀可隨情緒、壓力等外界因素加重。本病可與肌陣攣相鑒別，肌陣攣為癲癇發作的一個類型，其發作時持續時間短暫，可伴隨意識障礙等癥狀，行腦電監測可明確診斷。本病歸屬于中醫的“慢驚風”范疇。本病主要由先天稟賦不足、五志過極、風痰內擾等引發，究其病機，則責之于肝風痰火膠結[5]。

筆者認為本病多虛實夾雜，其標多在于風、痰、氣、火，痰熱為其主要病理因素。患兒本少陽之體，土虛木旺，虛風內動，脾失健運，谷反為滯，濕從內生，聚而成痰，蒙蔽清竅，表現為搖頭、擠眉、眨眼；上犯咽喉則清嗓子甚至發聲、不自主口吐臟言等；患兒肝氣不疏，郁久化熱，陽亢化火，火勝生風，風火相煽，可表現為脾氣急躁，夜臥不安，打人毀物等。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑為痰熱之象。故采用黃連溫膽湯加味，從“痰”“熱”著手，治以清化痰熱。根據中醫“急則治其標”的原則，故首診多用采用清熱化痰治法，清竅不蒙，神明之府得以安寧。依據“風勝則動”“諸風掉眩，皆屬于肝”等條文，清熱化痰之中不忘平肝清肝之法。二診患者搖頭、發聲明顯減少，但患者仍有發聲，無形之痰仍在，故繼用上方清肝熱，兼化無形之痰，加夏枯草、蕤仁清肝養肝。本病例中始終緊抓“痰”“熱”，清熱化痰中不忘平肝健脾，并根據癥狀靈活施治，療效明顯。

3.2 注意力缺陷多動障礙

患兒，男，7歲。患兒于半年前發現注意力不集中，小動作多，擾亂課堂秩序，學習成績差。納食欠佳，眠可，二便調。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：注意力缺陷多動癥。中醫診斷：躁動；證型：痰熱內擾。處方：法半夏6 g、陳皮10 g、竹茹10 g、炒枳實10 g、山藥10 g、炒白術10 g、菊花10 g、全蝎3 g、太子參10 g、枸杞子10 g、五味子10 g、石菖蒲10 g、遠志10 g、生山楂10 g、雞內金10 g，7劑，常法煎服，并囑加強家庭教育，多鼓勵、表揚孩子。二診訴注意力集中時間較前延長，仍有小動作。上方減菊花，加瓜蔞15 g，14劑，常法煎服。

按 注意力缺陷多動障礙又稱兒童多動癥，臨床以活動過多，注意力不集中，沖動任性，自我控制能力差，情緒不穩，動作不協調和伴有不同程度學習困難，但智力正常或基本正常為主要特征。本病易和小兒抽動癥相混淆，抽動癥常以多組肌群抽動，如頻繁眨眼、甩頭、聳肩或喉中發聲等臨床表現。本病屬于“躁動”“健忘”等范疇，多由先天稟賦不足、調護不當等病因導致陽動有余，陰靜不足的病機。

此患兒脾虛不健，痰濕內生，肝熱內盛，化風化熱，痰熱互結。《小兒藥證直決》“肝熱，手尋衣領及亂捻物”，少陽肝木陽氣生發旺盛，內風易生，風盛則動，擾神明。肝為剛臟主動，藏魂，肝風內動，發為沖動、情緒急躁、好動難靜等。心主藏神，火熱熾盛，擾及心神，可表現為注意力不集中、多動。脾為至陰之臟，其志在思，脾虛失養，靜謐不足，表現為丟三落四、不能自制等癥狀。現代生活日益提高，油膩滋膩之品只增無減，而膏粱厚味易礙脾傷胃，脾虛不運，水反為濕，谷反為滯，濕熱痰濁，阻滯氣機，擾亂心神，神無所歸而表現多動、小動作多等癥狀。筆者認為此患兒外有痰熱之標，內有脾虛肝旺之本，標本兼顧，從痰熱論治小兒多動癥，以溫膽湯加味健脾柔肝，益氣化痰，安神定志。韓新民教授[6]認為小兒具有“心肝有余”“脾腎不足”的生理特性，易脾虛生痰，郁久生熱，痰熱互結。其病機與痰、熱關系密切。小兒陽亢有余，動則耗氣，熱則耗津，故臨床多見乏力、汗出等氣陰兩虛之兼證，故需加太子參、枸杞等益氣養陰，調燮陰陽，臨床上療效明顯。

3.3 孤獨譜系障礙

患兒，男，8歲，患兒于3歲時不與他人目光對視，重復固定語言、動作，不與同齡交流，平素膽子小，易驚。納食可，眠中易醒，二便調。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。現代醫學診斷：孤獨癥。中醫診斷：呆病。證型：膽虛痰熱。處方：法半夏6 g、陳皮10 g、炒枳實10 g、竹茹10 g、連翹10 g、石菖蒲10 g、生龍骨15 g、遠志10 g、炒酸棗仁10 g、白芍10 g、鉤藤10g、太子參10 g、雞內金10 g、生山楂10 g，7劑，常法煎服。二診患兒與他人目光接觸、言語交流增多，上方繼服14劑，常法煎服。

按 孤獨譜系障礙又稱孤獨癥，是一種比較嚴重的廣泛性發育障礙疾病，主要表現為漠視情感、拒絕交流、語言發育遲滯、行為刻板以及活動興趣范圍局限，多在兒童3歲前可表現臨床癥狀。小兒孤獨癥多伴隨智力障礙，而兒童強迫癥雖智力正常，但伴隨強迫觀念與強迫行為，是一種情緒障礙。患兒反復于腦海中出現一些思想、觀念等，從而表現反復的刻板行為或儀式性動作。歷代醫家相關癥狀描述為“語遲”“呆病”“無慧”“胎弱”等。

孤獨癥患兒本為先天稟賦不足，后天脾常不足，臨床多見患兒偏食、挑食。脾虛運化不及，痰濕內生，痰入于心腦，擾亂神明，則出現有搖頭、尖叫、傻笑等刻板行為；痰濕郁久化熱，痰火熱熾心營，致心營耗損，心神失養，致多動、注意力不集中、旋轉、狂奔等。“怪病多由痰作祟”，痰濁內蘊，阻滯經絡，氣機升降失常，清陽閉阻，化痰為其首選的治則。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉。”此患兒平素膽子小，不喜交流、不與人視線接觸，易受驚嚇，是膽虛證見，加之多見語言、動作重復，是“煩熱”的一種表現，因此首選溫膽湯，添加豁痰開竅之藥，以達到清化痰熱、安神定志之功。臨床上研究者以溫膽湯為基礎方，配合行為矯正訓練治療孤獨癥兒童，隨癥加減，總有效率84%，與對照組相比較，差異有統計學意義(P<0.05)[7]。

4 體會

“痰熱”在證候上不僅表現為呼吸系統的咳嗽、黃痰、喘氣，消化系統之嘔吐、呃逆等，還可表現為神經精神系統之頭暈、昏迷、驚恐、抽搐等。中醫亦分為有形之痰和無形之痰，皆與痰的生理、病理特點息息相關。痰可隨氣機流竄，外至肌膚、經脈，內至五臟六腑，易兼他邪，在臨床上所呈現的癥狀變幻多端、錯綜復雜。現今小兒嗜食辛辣油膩之品，易致痰熱內生；大多為獨生子女，性情執拗，且家長望子成龍、望女成鳳，學習壓力較大，肝常失泄，郁而為熱；環境污染嚴重，極易受各種外界物質影響而發病。結合患兒“易實易熱”體質，多從“痰熱”為出發點，常運用溫膽湯加減清熱化痰，健脾疏肝。

兒科自古被譽為啞科，臨床上看病難，病情復雜多變。以上病例疾病不同，癥狀各異，卻圍繞“痰”“熱”不變，均以溫膽湯為底方，根據兼證靈活加減。綜上所述，在辨證中緊扣痰熱的病機，均可應用溫膽湯，也是貫徹中醫學“異病同治”的思想，臨床中值得推薦。

[1] 湯倩玨，陳錦黎，王珍貞，等.王大增運用溫膽湯治療婦科疾病體會[J].山西中醫，2014，30(2)：4，18.

[2] 張旭杰，張景鳳.溫膽湯的臨床應用[J].長春中醫藥大學學報，2011，5(2)：126.

[3] 許啟蒙.熊繼柏運用溫膽湯治療心腦病證經驗[J].中醫雜志，2003，44(3)：177-178.

[4] 樊凌杉，譙鳳英.譙鳳英運用溫膽湯治療耳鼻咽喉疾病經驗[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2014，22(3)：230-231.

[5] 江育仁，張奇文．實用中醫兒科學[M]．上海:上海科學技術出版社，1995：623-625．

[6] 韓新民．兒童多動癥心肝火旺證探析中醫兒科雜志[J]．中醫兒科雜志，2006，2(1):11-12．

[7] 嚴愉芬，雷法清．加味溫膽湯配合教學訓練矯治孤獨癥兒童異常行為25例[J]．中醫雜志，2007，48(3):244．

(本文編輯： 禹佳)

100700 北京中醫藥大學東直門醫院兒科[任昕昕(碩士研究生)、王俊宏、方瓊杰(博士研究生)、丁一蕓(博士研究生)]

任昕昕(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藥治療小兒神經精神疾病。E-mail：renxinxin1991@163.com

王俊宏(1963- )，女，博士，主任醫師，教授，博士生導師。研究方向：中醫藥治療小兒神經精神疾病。E-mail:jhwang3158@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.016

2016-07-18)