《針灸大成》中“楊氏醫案”的針灸運用

孫美君 謝煜 徐振華

·學術論壇·

《針灸大成》中“楊氏醫案”的針灸運用

孫美君 謝煜 徐振華

《針灸大成》為明朝楊繼洲原著，本書除了廣輯前人針灸文獻外，更有楊繼洲家傳及個人的針灸臨床經驗。其中，尤能反映楊繼洲針灸臨床水平的當為書中的“楊氏醫案”。卷末“楊氏醫案”以人名為分別，共計33案，涉及內外婦兒等多科病癥。本文通過對此33則醫案進行分析歸納，總結楊繼洲在臨床上的針灸運用經驗，期能對現在針灸臨床有一定指導意義。

針灸大成； 醫案； 針灸臨床

楊繼洲為明朝針灸學家，現在所看到的《針灸大成》是由靳賢在楊繼洲《玄機秘要》的基礎上，補輯重編而成[1]。書中附錄楊氏醫案共33則，涉及臨床內外婦兒各科，通過綜合分析，可以看到楊繼洲在針灸臨床的一些特點，如治病必求標本，重視氣的調順，針藥并用，根據病勢確定艾灸的灸量，善于運用手法補瀉等。

1 治病必求標本

“標本”概念源于《內經》，在《素問·標本論》云：“病發而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發而不足，標而本之，先治其標，后治其本。謹詳察間甚，以意調之。間者并行，甚為獨行。”后世醫家從這里引申出多種含義，比如以疾病先后緩急而定標本、臟腑表里定標本、臟腑間病理因素的形成關系定標本等。臨床實踐中，標本作為臨床重要治則一直為歷代醫家所重視。在楊氏醫案中，也多處體現了治病必求標本的思想，其明確提出標本之治的醫案一共5則。

1.1 急則治標

在“甲戌夏，員外熊可山公”醫案中，“患痢兼吐血不止，身熱咳嗽，繞臍一塊痛至死，脈氣將危絕”。楊繼洲對此案分析：“病有標本，治有緩急……不針氣海，則塊何由而散？塊既散，則氣得以疏通，而痛止脈復矣。正所謂急則治標之意也。”楊繼洲辨證其當時病因為臍周腫塊阻滯氣血所致。因此，他為其急針氣海，令其塊消散，氣血疏通而病愈。

1.2 緩則治本

楊后山之子患疳疾，藥日服而人日瘦，楊繼洲診視后認為，“此子形羸，雖是疳癥，而腹內有積塊，附于脾胃之旁”，應治其本，灸章門以消散積塊、調理脾胃，若“徒治其疳，而不治其塊，是不求其本，而揣其末矣”。章門為臟會、脾經之募穴，灸之可健脾胃、調臟腑、消積塊，則病可愈。

1.3 標本兼治

又如“乙卯歲，縢柯山母”醫案，其母“患手臂不舉”，楊繼洲“診其脈沉滑，此痰在經絡也。予針肺俞、曲池、三里穴，是日即覺身輕手舉”。對于“痰證”的病理形成，古代醫家認為“脾胃為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰的形成之本源在于脾胃不運化水液，致使水液凝聚于肺臟形成“痰”。楊繼洲取穴肺俞是為清肺之痰；曲池為手陽明經合土穴，肺胃兩治；三里穴疏通局部經氣。僅取三穴，標本兼顧，故見療效。

從上述三則醫案舉例，可以看出，楊繼洲首先重視治本，唯有標病急迫時，則先治其標，或標本兼治。治本多是慢性疾病。治標多為急重病癥。標本同治多屬本虛標實的慢性病[2]。其中，楊繼洲針灸醫案中記載最多的為標本兼治病例，其重視審因測機、辨證定穴， 或著眼于治本，或標本皆治，對于臨床實踐頗具有指導意義[3]。

2 重視氣的調順

中醫認為人體和自然的本原就是一氣，即“氣一元論”。氣在人體經絡如環無端的循環流注構成了人的生命基礎。氣的出入升降異常則表現人的各種疾病?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不用?！睔獾某鋈肷嫡{順，關系到人得病與否以及疾病的轉歸。楊繼洲在《針灸大成·諸家得失策》中也提到：“萬物資生，是一元之氣，流行于天地之間，一闔一辟，往來不窮，行而為陰陽，布而為五行，流而為四時，而萬物由之以化生……而凡腠理血脈，四體百骸，一氣流行，而無壅滯之患也。”所以，在楊氏醫案中，也體現了對氣的調順的重視。如“戊辰歲，吏部觀政李邃麓公”痞證醫案，痞證為上下氣不交所致，楊繼洲為之取食倉、中脘行灸法，健運中土，使得中土樞軸升降正常，則上下之氣交而病愈。又如“壬申歲，行人虞紹東翁”膈氣之疾案，其病為上焦氣盛、下焦氣虛、上下氣機升降失常所致。楊繼洲取上焦膻中行六陰數瀉上焦之氣，下焦取關元行九陽數補之，使得上下氣機平衡，氣相交而病愈。而且，膻中在上為陽，行六陰數，則陽得陰而降；氣海在下為陰，行九陽數，則陰得陽而升。此一升一降，則上下氣機交泰，人體一氣周流得以調順，疾病可除。所以，在臨床上，無論用藥或者針灸，均應注意氣機的調順。

3 針藥并用，擇其適者從之

針、灸、藥三者，臨床上根據病證不同而選擇適宜的治療手段，或單用，或合用，這種“針藥并用”的思想早在《內經》就可窺見。如《素問·異法方宜論》中就有提到根據不同地區的人的不同體質、不同病癥，而有“其治宜砭石” “其治宜毒藥” “其治宜灸芮” “其治宜導引按蹺”及“其治宜微針”等不同。后來醫家中，有偏重用藥，有偏重針灸，也有針藥并重的。楊繼洲則主張針灸配合藥物三者并重，不可缺一。其在《針灸大成·諸家得失策》中指出：“然而疾在腸胃，非藥餌不能以濟；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨芮不能以達，是針灸藥者，醫家之不可缺一者也?！惫试跅罾^洲33則醫案中，有的針灸并用，有的單用針，有的單用灸法，有的針藥并用，有的單使用藥物。如“戊午春，鴻臚呂小山”案，楊繼洲認為該病是“痰核結于皮里膜外，非藥可愈”，為之針曲池并行灸法而愈。而在“戊辰歲，給事楊后山公祖乃郎患疳疾”案中，楊繼洲則先后使用的針、灸，并用藥物調理而愈。另外，“己巳歲，張相公”醫案、“隆慶二年，徐閣老”醫案及“庚辰歲，御史桑南皋公夫人”醫案則單純使用藥物。在治療張靖宸公夫人崩不止的醫案中，楊繼洲先用湯劑除其外感，再用艾灸膏肓和足三里來培補正氣，先藥后灸，各司其職，井然有序[4]。

從這些病案中可見，楊繼洲根據疾病不同，選擇不同的治療手段而取得療效，體現其臨床治療思路的靈活多變。楊繼洲認為，灸法的作用是散邪，針法的作用是行氣，故在“經絡迎隨設為問答”中指出：“以針行氣，以灸散邪，則病隨已?！盵5]其當針則針，當灸則灸，當藥則藥，并不執于一端，對現在的臨床實踐有借鑒作用。

4 用灸在活，常中達變

4.1 辨病勢施灸

歷代針灸文獻中，對于灸法的壯數，或云三、四壯，或云數十壯，甚或如《扁鵲心書》所言，多至百壯以上，皆無一定壯數。觀楊繼洲醫案，使用灸法的共16則。

從表1可以看出，16則使用灸法的醫案中，未言明壯數的有7則，14壯以下的有6則，僅有3則醫案艾灸的壯數是相對偏多，行數十壯?？芍?，楊繼洲在臨床實踐中，對于艾灸壯數的確定也不是千篇一律的。對此，楊繼洲在《針灸大成·穴有奇正策》云：“然灸亦有法矣，而不獨詳其數，何也？蓋人之肌膚，有厚薄，有深淺，而火不可以概施，則隨時變化而不泥于成數者，固圣人望人之心也?！绷硗?，細分析楊氏醫案可以看出，對于慢性疾病，楊繼洲所行灸法的壯數一般相對較少，而對于危重急癥，所行壯數則較多。如“是歲公子箕川公長愛忽患驚風，勢甚危篤，灸中沖、印堂、合谷等穴各數十壯，方作聲。若依古法而止灸三五壯，豈能得愈？是當量其病勢之輕重而已”。可見，楊繼洲在臨床上不但根據個人體質不一樣，還依據病勢的輕重來確定艾灸的壯數。病輕灸多則傷人筋肉，病重灸少則不及病所。所以灸法也該辨證施治，根據病人體質以及病勢輕重而確定艾灸的量，以保證臨床療效，這對于現在臨床上使用艾灸是確有參考意義的。見表1。

表1 楊氏醫案中灸法的使用情況表

4.2 艾灸臨證靈活，注重灸后調護

楊繼洲認為針灸要與天時相呼應。“灸時若遇陰霧、大風雪、猛雨、炎暑 、雷電、虹霓，停。候清明再灸” 。但是又強調急難不拘于此。在患痢吐血醫案中，雖“是日不宜針灸”，但楊繼洲見病情危急，急針氣海，并艾灸五十余壯，臍中痞塊即散，后經調理而愈 。其后，楊繼洲感慨， “若拘于日忌痞塊如何能消”，可見艾灸雖有宜忌，但仍需辨病辨證施治，急則治標，不拘泥于定論。該醫案中還強調灸后調護，灸后疾病雖愈，但注意“飲食后不可多怒氣”，否則“正氣乖而肝氣盛”，疾病“可計日而復矣”。楊繼洲認為施灸后須安靜休養，調暢情志，飲食宜忌，審慎起居 ，則正氣存內，邪不可干?！秲冉洝吩疲骸胺ㄓ陉庩?，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞”，無不體現天人相應的思想，并為人的生活方式提供了指導。

5 對針刺補瀉手法執簡馭繁

在《針灸大成》中，論述針刺補瀉手法的文獻非常多，補瀉手法多種多樣。但在楊氏醫案中，明確記載針刺補瀉手法的醫案只有5則，其中九陽六陰數補瀉的有4則，生成數補瀉的有1則。因此，可以從中推知，楊繼洲在臨床上較為常用的補瀉手法可能是九陽六陰數補瀉和生成數補瀉。所謂九陽六陰數補瀉，楊繼洲在書中《南豐李氏補瀉》注解有說明，其意大概為九陽數為補，六陰數為泄，并以九和六為基數進行補瀉量的確定。所謂生成數補瀉，就是根據天地生成數“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之”，以生數為補，以成數為瀉。歷代補瀉手法雖多，但是統而言之，其目的均為調和陰陽而已。楊氏醫案多從九六陰陽數補瀉和生成數補瀉出發，執簡馭繁，達到臨床上調和陰陽的目的，這對于后人在臨床上針刺補瀉手法的應用不失為一個很好的參考。

6 結語

醫案是歷代醫家經驗的集中體現，而針灸醫案在歷代文獻中相對較少，故此，《針灸大成》中的楊氏醫案尤顯可貴。通過對楊氏醫案的分析歸納，可見楊繼洲在針灸臨床實踐上，既與前人一脈相承，也有自己的個人的經驗發揮。楊繼洲在治病上，必求疾病標本確定治療方案，重視調暢人體氣機達到驅逐病邪、恢復正氣的目的。另外，還重視辨證論治，根據不同人群的體質以及所患疾病的輕重辨證施灸。同時，楊繼洲還對于歷代的針刺補瀉手法歸納總結，選用臨床方便實用的補瀉手法進行治療。這些臨床經驗，對于現在臨床實踐確實有一定的指導意義。

[1] 明·楊繼洲.針灸大成[M]. 北京：人民衛生出版社, 2012.

[2] 郭長青.《針灸大成·醫案》文獻研究淺析[C]// 楊繼洲《針灸大成》學術思想研討會論文集, 2005：49-54.

[3] 孫麗娜.楊繼洲針灸醫案特色考辨[J].中醫藥學刊, 2005,23(12):2260-2261.

[4] 馬力群 ,許能貴.從艾灸療法醫案分析《針灸大成》的灸療學術特點[J].長春中醫藥大學學報,2009,25(4):632-633.

[5] 施茵,吳煥淦.《針灸大成》灸法輯要[J].遼寧中醫藥大學學報，2007, 9(3):43-45.

(本文編輯： 韓虹娟)

510405 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院[孫美君(碩士研究生)]；廣東省中醫院針灸科(謝煜、徐振華)

孫美君(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：針灸治療神經系統疾病。E-mail：57305313@qq.com

徐振華(1970- )，博士，主任醫師，博士生導師，世界中醫聯合會熱敏灸專業委員會副會長。 研究方向：針灸治療神經系統疾病。E-mail：xzh97011@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.025

2016-04-13)