趙俊男 魯衛星

天麻鉤藤飲加減治療煙霧病術后1例

趙俊男 魯衛星

煙霧病是一種原因不明的以顱底異常血管網為特征的疾病，臨床表現多樣，因其病因不明，目前國內外尚無理想的治療方法，通過外科手術實施血運重建是目前頗為有效的治療手段。本例成人煙霧病患者在接受手術治療后采用中醫中藥的方法改善術后癥狀，以平肝、活血、健脾、豁痰作為治療大法，給予天麻鉤藤飲加減方治療后，取得顯著效果。可見，在手術作為煙霧病主要治療手段的背景下，中醫藥得益于其整體觀念、辨證論治的特點優勢，在煙霧病這類臨床罕見病的治療領域仍有很大潛力。

煙霧病； 天麻鉤藤飲； 個案報道

煙霧病又稱腦底異常血管網病，是以頸內動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部進行性狹窄或閉塞，顱底軟腦膜動脈、穿通動脈形成細小密集煙霧狀腦底異常血管網為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。其病因及發病機制國內外尚無明確結論，可能與遺傳因素、感染、炎癥及免疫反應、細胞因子分泌異常等有關[1]。治療方法現以外科手術為主，中醫藥治療主要改善患者的臨床癥狀及促進術后功能恢復，現將1例利用中醫藥治療煙霧病術后并取得滿意療效的個案病例作簡要報告。

1 病歷摘要

患者，女，2003年因“暈厥”于當地醫院就診，住院治療期間相繼出現頭脹、頭痛、言語謇澀、意識障礙等癥狀，經診斷為“腦梗死”，經內科治療后，意識逐漸恢復，好轉出院。出院后仍反復頭暈、頭痛，嗜睡，進行性加重，2005年于北京某三甲醫院就診并住院治療，入院后行腦部血管造影(DSA)，診斷為“煙霧病”“腦梗死”，經內科治療后癥狀好轉出院。2009年3月再次因“行走不穩、頭暈、頭痛”于該院住院治療，癥狀好轉后出院。2015年3月因“暈厥”入院，分別于2015年3月及8月行兩次手術治療，術后頭暈、頭痛等癥狀較前明顯減輕，意識清楚，四肢肌力正常，語言表達流利，各項生命體征平穩，但仍遺留有頭脹、頭暈等癥，文字閱讀能力較前顯著下降。為求進一步治療于2015年11月來本院就診，既往有高血壓病史十余年，否認其他病史，現服用氯沙坦氫氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平片、阿司匹林腸溶片，血壓控制可。初診刻下癥：持續頭脹、頭暈，陣發性加重，熟字不認，意識清楚，言語流利，四肢肌力正常，平素情緒急躁、易怒，飲食可，睡眠可，二便調，口苦、舌紅，苔白膩，脈弦細。辨證屬脾土不旺，肝風內動日久，濕聚為痰，耗血成瘀，脾氣虛弱，風、痰、瘀互結，腦絡閉阻，清竅蒙蔽，隨發頭脹、頭暈等癥。治以平肝潛陽、健脾安神、活血通絡、豁痰開竅。處方：天麻15 g、鉤藤15 g、石決明15 g、葛根20 g、茯苓15 g、生白術30 g、川牛膝15 g、水蛭3 g、地龍10 g、全蝎3 g、丹參15 g、赤芍15 g、炒酸棗仁30 g、珍珠母30 g、石菖蒲15 g，7劑，水煎服，每天一劑，早晚分服；另加服培元通腦膠囊，每次3粒，每天三次，西藥繼服。

2015年11月19日復診：頭脹、頭暈癥狀較前明顯減輕，意識清楚，言語流利，閱讀能力仍同前，肌力正常，睡眠、飲食可，二便調，仍口苦，舌紅，苔白膩，脈弦細。處方同前，用法用量同前，中成藥、西藥繼服。

2016年3月31日三診：自述按上方服藥月余后頭脹癥狀消失，偶有頭暈，遂自行停服中藥至今，近1周前出現晨起后雙手麻木、手心發熱、盜汗等癥，伴口苦咽干，偶有頭暈，睡眠、飲食尚可，二便調，舌紅苔少，脈細數。用藥在前方基礎上去全蝎、水蛭，加白薇30 g、黃連20 g，14劑，用法用量如前，培元通腦膠囊及西藥繼服。

2016年4月12日四診：仍偶有頭暈，雙手麻木、口苦咽干癥狀較前減輕，手心發熱、盜汗等癥狀消失，閱讀能力較前有所提高，睡眠、飲食可，二便調，舌淡紅苔白，脈弦。處方用藥不變，繼服7劑，培元通腦膠囊及西藥繼服，隨訪至今，上述癥狀均已明顯減輕，各項生命體征平穩。

2 討論

煙霧病是一種特殊類型的腦血管疾病，有兩個發病高峰，分別為5～9歲以及45～49歲前后，女性高發，臨床表現多樣，有腦梗死、腦出血、反復短暫性腦缺血發作(TIA)、頭痛頭暈、癲癇、認知功能下降等[2],根據煙霧病患者的臨床癥狀、體征及影像學特征，可將煙霧病分為缺血型和岀血型兩大類，兒童及青少年患者由于新生的側支血管不能及時代償供血，易造成腦組織灌注不足，導致反復TIA發作甚至腦梗死，病情進展迅速，成人患者由于側支循環血管發育相對較好，病情較穩定，近年來隨著MRA、CTA、DSA等影像技術應用于臨床，發現越來越多的成人煙霧病患者發病以缺血為主要表現，本報道中該例患者即是以腦缺血為主要臨床表現，DSA是診斷煙霧病的金標準[3]，Suzuki等根據血管造影的表現將煙霧病的進展分為6個階段：(1)頸內動脈狹窄期；(2)煙霧血管初發期；(3)煙霧血管發展加重期；(4)煙霧血管形狀縮小期；(5)煙霧血管數量減少期；(6)煙霧血管消失期。目前針對煙霧病的內科治療主要是對癥治療，但僅在發病初期可以緩解缺血癥狀，遠期療效欠佳，因此，一旦明確煙霧病的診斷，應盡早進行外科手術重建血運改善腦部供血，近年的研究表明，缺血型煙霧病患者經手術治療后絕大多數取得了良好效果[4]，本例患者在接受手術治療后主要癥狀得到明顯緩解,但因痰瘀阻絡日久、腦部絡脈不通，仍遺留有頭脹、頭暈等腦部微循環障礙的表現，通過加用中醫中藥進行治療后，患者的頭脹、頭暈癥狀得到明顯改善，閱讀能力亦較前提高，這與中藥對其腦部微循環障礙的改善有著密切聯系，可見，中醫藥在改善患者腦部微循環障礙、減輕患者臨床癥狀、提高生活質量等方面仍有顯著優勢。

中醫學并無煙霧病這一病名，根據其主要臨床癥狀和發病特點，可歸屬于“中風”“薄厥”范疇，與“風”“痰”“瘀”等多種病理因素有關，多屬虛實夾雜證，以正虛為本，或因先天腎水不足，水不涵木，肝火上炎，耗血成瘀，阻滯絡脈；或因后天脾土不旺，木乘土虛，肝陽上亢，痰瘀互結，上擾清陽。本例患者辨證當屬后者，故治法以平肝、健脾、活血、豁痰為主，采用天麻鉤藤飲方加減，方中天麻、鉤藤、石決明平肝息風為君藥，水蛭、全蝎、地龍、川牛膝破血逐瘀、通經活絡，石菖蒲豁痰開竅、醒神益智與上四味藥同為臣藥，丹參、赤芍活血化瘀，佐助臣藥通行腦絡，葛根、茯苓、白術健脾升陽、補氣利濕，炒酸棗仁寧心安神、珍珠母鎮驚安神共為佐使，全方共奏平肝息風、健脾安神、活血通絡、豁痰開竅之功。天麻鉤藤飲載于胡光慈《雜病證治新義》一書，其臨床運用廣泛，是平肝息風的經典方劑[4]。本例患者的用藥在原方基礎上增加全蝎、地龍、石菖蒲等活血通絡、豁痰開竅藥物，并佐以健脾安神藥，在改善癥狀的同時兼顧根本，標本兼治，體現了中醫從整體論治煙霧病的特點和優勢。

目前，針對煙霧病的藥物治療多以抗凝、抗血小板、擴張血管及對癥治療為主，但收效甚微。近年來，臨床針對煙霧病的治療以外科手術為主，進行血運重建，恢復腦組織灌注，改善患者預后，取得了顯著效果，但部分患者在手術治療后仍有頭脹、頭暈、認知障礙、失語、肢麻等遺留癥狀，此時單純的西藥治療往往無法取得滿意療效，中醫藥采取辨病和辨證相結合的手段，著眼于整體，針對不同的患病個體及癥狀辨證論治，組方用藥。本例患者為中年女性，缺血型煙霧病術后，辨證當屬肝陽上亢，日久耗血成瘀，加之脾氣虛弱，水濕運化不利而內生痰濁，痰濁夾雜血瘀，阻塞腦絡，閉遏清陽，法當平肝、健脾、活血、豁痰，而非一味的活血化瘀，即所謂“治病必求于本”，從疾病發生的根本原因上尋求解決方法，這也提示在臨床上對待煙霧病這種較為罕見的病種時，亦應辨病與辨證相結合，辨證時更應拓寬思路，積極尋找病因，找出主要病機，緊抓疾病的主要矛盾從而辨證施治。

[1] 張正善，段煉，楊偉中，等.煙霧病的病因研究[J].中國卒中雜志，2008,3(7):488-491.

[2] 牛爭平，候玉立，水野昌宜.成人Moyamoya病的臨床與影像分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2003,1(3)：152-153.

[3] 梁輝，成人單側煙霧病1例報道[J].基層醫學論壇，2014,18(11)：1496.

[4] 咸鵬，段煉.我國對煙霧病治療的30年進展[J].中國腦血管病雜志，2012,9(2)：96-98.

[5] 張桂平，曹曉嵐.天麻鉤藤飲的現代臨床應用[J].世界中西醫結合雜志，2012，7(4)：366-368.

(本文編輯： 禹佳)

100029 北京中醫藥大學第三臨床醫學院[趙俊男(博士研究生)]；北京中醫藥大學第三附屬醫院心血管科(魯衛星)

趙俊男(1988- )，2014級在讀博士研究生。研究方向：中醫藥防治心血管病的研究。E-mail：546965578@qq.com

魯衛星(1959- )，碩士，教授，博士生導師，主任醫師。研究方向：中醫藥防治心血管病的研究。E-mail：weixinglu918@sina.com

R742

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.024

2016-05-05)