蒙泰輝，劉戰立，劉 云,徐小平，許澤川

·論 著·

經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的臨床觀察

蒙泰輝，劉戰立，劉 云,徐小平，許澤川

目的 觀察采用微創切口經椎旁肌間隙入路使用長臂萬向椎弓根螺釘內固定技術治療無脊髓/神經損傷的單個胸腰椎椎體骨折的臨床療效。方法 選擇2011年6月～2015年5月成都醫學院第一附屬醫院的60例符合入選標準的患者，分為微創實驗組和傳統對照組，每組30例。微創實驗組選用經椎旁肌間隙(最長肌和多裂肌間隙)入路，并使用長臂萬向椎弓根螺釘撐開復位固定無脊髓/神經損傷的單個胸腰段骨折；傳統對照組采用傳統正中切口手術，比較兩組傷椎椎體高度恢復百分比、傷椎Cobb’s角恢復百分比、手術時間、住院時間、術中出血量、術后傷口引流量及術中透視次數。結果 兩組病例通過術后復查X線片，微創實驗組和傳統對照組的傷椎椎體高度恢復百分比分別為(48.0±9.5)%、(50.2±9.4)%，微創實驗組和傳統對照組的傷椎椎體Cobb’s角恢復百分比分別為(78.8±10.8)%、(80.2±8.9)%，上述兩指標經比較無顯著差異(P>0.05)。但微創實驗組和傳統對照組的手術時間分別為(68.4±11.5)min、(131.2±45.1)min，住院時間分別為(12.7±2.4)d、(20.5±5.3)d，術中出血量分別為(41.2±12.5)mL、(227.6±56.4)mL，術后傷口的引流量分別為(31.9±10.4)mL、(247.4±48.4)mL，術中需要透視的次數分別為(4.0±0.5)次、(7.5±2.0)次，微創實驗組均優于傳統對照組(P<0.05)。結論 微創切口經椎旁肌間隙入路技術不但可有效恢復椎體高度及脊柱生理曲度，而且具有術中創傷小、圍手術期出血少、術后恢復快等優點，對無脊髓/神經損傷的單個胸腰椎椎體骨折是一種實用的外科手術技術，值得臨床推廣。

胸腰椎骨折； 椎旁肌間隙入路； 微創切口； 椎弓根； 螺釘

目前在外科技術中微創手術正在日益蓬勃的發展，同樣在脊柱外科也是如此。經椎旁肌間隙入路使用單臂萬向椎弓根釘撐開復位固定治療無脊髓/神經損傷的單個胸腰段椎體骨折，該技術具有對手術患者創傷小、術后恢復快的優點，患者能夠在支具保護下早期下地行走，且傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓等相關并發癥發生率低，是一種適用于胸腰段骨折的有效的微創手術方法[1-3]；且該技術要求不高，不需要特定的內固定器械，費用也比較節儉，術者操作基本同于傳統的手術方法，值得在臨床大力推廣[4]。筆者醫院2012年6月～2014年5月收治無脊髓/神經損傷的單個胸腰椎椎體骨折患者60例，分為兩組，每組30例，一組采用微創切口經椎旁肌間隙入路使用單臂萬向椎弓根螺釘撐開復位固定，另一組采用傳統正中切口行椎弓根螺釘內固定治療。

臨床資料

1 一般資料

入選標準：(1)選取2012年6月～2014年5月無脊髓/神經損傷的單個胸腰椎(T11～L2)椎體骨折患者60例；(2)性別不限，年齡19～65 歲，平均46.3歲；體重45～76kg，平均61.3kg；(3)CT平掃無椎管受累情況或椎管受累情況<1/3；(4)術前均行MRI檢查，提示無脊髓/神經損傷征象，且查體無明顯神經癥狀。

排除標準：(1)年齡>65歲，采用椎體成形術或非手術治療；(2)因腫瘤或特殊感染導致的病理性骨折；(3)體重過于肥胖的患者，無法俯臥位，術中采用微創切口無法到達關節突；(4)有神經癥狀或椎管受累>1/3者，采用其他術式；(5)行MRI檢查提示為陳舊性椎體骨折的患者；(6)有脊柱側彎、半椎體或其他脊柱畸形患者。

手術指征采用Vaccaro[5]的胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(TLISS評分)方法，從三個方面進行評分：(1)骨折損傷機制：壓縮性骨折=1，爆裂性骨折=2，剪切及旋轉受傷機制=3，牽張型機制=4；(2)神經損傷狀態：無損傷=0，神經根損傷=2，脊髓及圓錐不全損傷=3，脊髓及圓錐完全損傷=2，馬尾神經損傷=3；(3)后方韌帶復合體的損傷程度：完整=0，可疑=2，斷裂=3。如果總評分≤3分，建議非手術治療；若總評分≥5分，建議手術治療；若總評分=4分，可結合患者具體情況采取非手術或手術治療。手術方案隨機采用微創手術治療或傳統開放手術治療。

2 病例分組

入選病例進行隨機分組，分為微創手術實驗組(采用微創切口經椎旁肌間隙入路行手術治療)、傳統手術對照組(采用傳統正中切口行手術治療)。兩組在年齡、性別、骨折分型、椎管受累等方面比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

3 手術方法

3.1 微創手術實驗組 麻醉成功后，將患者以俯臥位置于海綿墊手術床，并使用水平陀螺儀調整使患者處于水平位，在C型臂X線機透視下標記病椎的上下椎體的椎弓根在皮膚體表投影，共4個椎弓根皮膚標記點，在4個標記點處各作一長2cm的縱行手術切口(左右兩側的微創切口相距約4cm)，縱行切開皮膚、皮下及腰背筋膜，暴露多裂肌與最長肌，并且在其兩者間隙鈍性分離達上下椎體的關節突及橫突，找到進針點(腰椎采用“人”字嵴定位，胸椎采用橫突根部上緣與椎板連接處定位)，在進針點采用“球探技術”[6]插入引導針，并行C型臂X線機證實引導針在椎弓根內，在引導針下置入4枚國產單臂萬向椎弓根螺釘(北京富樂)，同側的切口在肌間隙鈍性分離形成隧道，將連接棒沿隧道穿入，并在4個小切口內用螺帽將棒與椎弓根釘固定。先鎖緊下位螺帽，撐開傷椎并用C型臂X線機證實高度恢復良好后，鎖緊4枚螺帽。沖洗傷口，放置引流，逐層關閉傷口。

3.2 傳統手術對照組 經后路正中切口切開皮膚、皮下及腰背筋膜，使用電刀從棘突旁切開多裂肌，注意仔細止血，并向雙側拉開，暴露椎板、關節突、橫突，置釘方法相同，放置連接棒，撐開復位并使用螺帽固定，用C型臂X線機證實高度恢復良好后，鎖緊螺帽。

4 臨床觀察指標

4.1 術前、術后3個月行X線片CT檢查，測量傷椎前緣、中點及后緣三點的高度，并計算平均值作為椎體高度，通過比較得出椎體高度恢復百分比。傷椎高度恢復百分比=(術后傷椎高度-術前傷椎高度)/{(上位椎體高度+下位椎體高度)/2}。

4.2 術前、術后3個月于X線側位片即矢狀面測量病椎的Cobb’s角。通過術前術后比較而得出Cobb’s角糾正角度百分比。傷椎Cobb’s角糾正角度百分比=(術前傷椎Cobb’s角-術后傷椎Cobb’s角)/術前傷椎Cobb’s角。

4.3 比較兩組手術時間、住院時間、術中出血量、術中透視次數、術后引流量。

5 統計學分析

應用SPSS 19.0 統計學軟件進行分析，對傷椎椎體高度恢復、Cobb’s角恢復、手術時間、出院時間、術中出血量、術后引流量、術中透視次數等計量指標采用近似t檢驗，對有圍手術期并發癥的患者例數

采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組傷椎椎體高度恢復及Cobb’s糾正角度術后均有恢復。微創手術組和傳統手術組在傷椎高度恢復百分比無顯著差異(P>0.05)；微創手術組和傳統切開組在Cobb’s角糾正角度百分比無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組間傷椎椎體高度恢復百分比和Cobb’s角糾正角度百分比比較

2 兩組手術時間、住院時間、術中出血量、術中透視次數、術后引流量的比較見表2。微創手術組較傳統手術組在手術時間、術中出血量及術后引流量、住院時間明顯優于傳統手術組(P<0.01)，微創組術中使用C型臂X線機透視次數少于傳統手術組(P<0.01)。

表2 兩組手術時間、術中透視次數、術中出血量、住院時間結果比較

3 兩組并發癥發生情況比較

兩組病例均獲得隨訪。傳統對照組中3例發生肺部感染，給予更換抗生素及促進咳嗽、咳痰后治愈，4例發生傷口感染而延遲愈合，經積極傷口換藥而治愈，1例發生深靜脈血栓，轉血管外科給予放置血管支架后治愈，3例出現術后腰背部反復疼痛，其中1例需要長期口服止痛藥物。而微創實驗組中無一例發生傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓，1例出現腰背部疼痛，給予康復理療后癥狀消失，2例出現切口皮緣延遲愈合，給予延長換藥治療1～2周后皮緣愈合。在并發癥發生率方面，微創實驗組也明顯少于傳統對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組出現并發癥結果比較

采用四格表使用χ2檢驗，P=0.015<0.05，差異有統計意義

4 典型病例見圖1。

圖1 患者男性，45歲，因高處墜落致L2椎體壓縮性骨折入院。a.術前行C型臂X線機透視并給以體表投影標記；b.術前行X線片檢查L2椎體骨折壓縮的程度;c.術前行CT平掃檢查椎管受累情況;d.行MRI檢查無明顯脊髓水腫損傷；e.術中置釘并皮下穿棒完畢后的情況;f.術后行X線片發現椎體高度恢復明顯;g、h.CT平掃檢查傷椎的上下位椎體的置釘情況

討 論

微創手術實驗組采用微創切口進入胸腰椎肌間隙，暴露關節突，直視下打入引導針并置入椎弓根螺釘，與傳統正中切口置釘技術比較，顯示出卓越的優越性，經術后復查兩組在Cobb’s角糾正角度、傷椎椎體高度恢復等均無差異，而在手術創傷方面，即術中出血量、術后引流量方面，微創手術組要比傳統手術組小得多，在術后恢復方面，住院時間、術后疼痛恢復等微創組也明顯優于傳統開放組。另外，術前需要使用C型臂X線機透視準確定位椎弓根體表投影，術中使用C型臂X線機證實引導針在椎弓根內，最后檢查傷椎恢復和Cobb’s角恢復程度，絕大部分微創手術組只需要透視3～5次，但由于操作C型臂X線機不熟練和有時需要行透視正側位反復確認，少部分手術透視次數有增多，盡量如此在術中透視次數比傳統手術組少。所以，微創切口手術組具有創傷小、術后恢復快、并發癥少、術中透視少等優點，術后通過影像學比較矯形效果與傳統手術組相當。

對于胸腰段骨折，經典常用的手術方式為經后路切開深筋膜，并使用電刀廣泛剝離多裂肌至椎板、關節突、橫突，再置釘、復位、固定，此術式術中需要長時間牽拉擠壓多裂肌，使肌肉部分纖維缺血、水腫、失神經，造成肌肉纖維瘢痕化，而導致術后出現腰背部疼痛；再者，術中廣泛剝離肌肉，顯露椎板、關節突、橫突的過程中，極易導致肌肉滲血，以及創面滲出。汪冉等[7]經實驗發現椎旁肌入路的肌酸激酶水平明顯低，表明其受損傷小，同時傳統手術入路術后多裂肌、最長肌肌電圖存在失神經纖顫電位，而出現多裂肌、最長肌肌肉萎縮。Fan等[8]研究指出開放性手術導致多裂肌萎縮將降低腰部肌肉力量，引起繼發性脊柱退行性變加速以及術后長期腰背部疼痛。由于傳統手術方式存在上述缺點，愈來愈多的骨科醫師選用微創手術。首先由Magerl于1982年首先將經皮椎弓根螺釘系統應用于胸腰段骨折的手術治療。隨后在骨科廣泛運用，但逐步發現此手術技術的缺陷，如連接棒固定表淺，體格瘦小的患者在平臥時感手術切口不適、疼痛，嚴重有皮膚破潰等。針對以上缺陷，Foley等[9]于2001年對椎弓根螺釘進行改進，改為萬向椎弓根螺釘，改進連接棒組合固定套件準確的在腰椎肌間隙穿入并鎖定于椎弓根螺釘，即為Sextant 系統的經皮椎弓根螺釘內固定技術，解決了連接棒固定位置表淺的問題。Palmisani等[10]臨床報道通過椎間隙入路微創經皮置釘治療胸腰椎骨折，長期大樣本隨訪表明患者恢復快、臨床滿意度高。直接經皮椎弓根螺釘技術與本研究項目"微創切口"椎弓根螺釘技術相比，均采用肌間隙入路，原理相同，但微創切口可直視下暴露關節突，置釘方法與傳統方法相同，提高手術安全性。本實驗該手術方法可作為過渡術式，當經微創切口置釘經驗豐富后，可再行直接經皮椎弓根釘技術治療胸腰段骨折。

行該手術需要注意的事項：(1)術前需要仔細閱讀患者的X線片、CT及MRI檢查，掌握該患者椎弓根的個性特點：椎弓根直徑、內傾及頭尾傾角度，椎體的后方韌帶復合體情況。(2)將患者俯臥于可透X線片的海綿體位墊上，并使用水平陀螺儀調整患者體位處于水平位，在椎體復位過程中可使用手術床調節使胸腰段保持在過伸位，幫助椎體骨折復位。(3)擺好體位后，使用C型臂X線機確定椎弓根在體表的投影部位，在消毒、鋪巾及手術準備過程中勿再次改變體位，否則極易導致椎弓根體表投影點移動，造成在錯誤的椎體內植入引導針。(4)切開深筋膜到達肌肉層后，建議用紗布包裹示指潛行在多裂肌、最長肌的間隙剝離，電刀點狀止血，切勿用電刀切割肌肉，否則易導致出血增多、術野不清晰，以致關節突暴露不清。(5)最后置入椎弓根螺釘時，需要使用C型臂X線機透視監控，確保椎弓根螺釘的角度和深度。(6)由于微創切口小，操作的空間范圍有限，使用電刀容易反復燙灼皮膚，且兩側切口間距小，極易導致傷口不愈合及皮膚壞死，最后手術結束時可切除燙灼的皮緣，減少傷口延遲愈合情況發生。(7)關于引流問題，建議雙側縱向放置引流管4～5d，筆者曾在術口放置引流皮片，容易出現引流效果不佳，且有時手術當日滲血較多常常滲透敷料。

綜上所述，經微創切口行椎弓根螺釘置釘治療胸腰椎骨折，在其術后隨訪對傷椎椎體高度恢復及Cobb’s角恢復與傳統手術效果相當，同時也有創傷小、術后快速恢復等優勢，但微創切口皮緣易延遲愈合，這是該手術方式的不足。最后，本研究樣本量小、術后隨訪時間存在一定局限性，以后的工作需要大樣本長期、隨機多中心的對照臨床研究。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical observation of percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures

MENG Tai-hui1,LIU Zhan-li1,LIU Yun2,XU Xiao-ping1,XU Ze-chuan1

(1.Spine Surgery，First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,China; 2.China Southern Airlines Aviation Hygiene Management Dixtaion，Guangzhou 510406,China)

Objective To observe the clinical efficacy of minimally invasive incision therapy for single thoracolumbar fractures without spinal cord/nerve injury by long arm universal pedicle screw internal fixation technique through paraspinal muscle gap approach. Methods Totally 60 up-to-standard patients from Jun. 2011 to May 2015 were selected and divided to 2 groups. The observation group (n=30) used the minimally invasive incision therapy for single thoracolumbar fractures without spinal cord/nerve injury by long arm universal pedicle screw internal fixation technique through paraspinal muscle gap approach. The control group (n=30) used traditional median incision. Height recovery of the injured vertebra,recovery of the Cobb’s angle,operation time,hospitalization time,operative blood loss,postoperative drainage volume and exposure times were compared between the two groups. Results The postoperative X-ray of the two groups showed that the vertebral body height recovery percentage was (48.0±9.5)% and (50.2±9.4)%,respectively. The Cobb’s angle recovery percentage was (78.8±10.8)% and (80.2±8.9)%,respectively. There was no difference between the two groups in the above two indexes(P>0.05). But the operation time was (68.4±11.5) and (131.2±45.1) min,respectively,and the hospitalization time was (12.7±2.4) and (20.5±5.3) days,respectively. The blood loss during the operation were (41.2±12.5) and (227.6±56.4)mL,the postoperative wound drainage were (31.9±10.4) and (247.4±48.4)mL,and the intraoperative X-ray exposure were (4.0±0.5) and (7.5±2.0) times, respectively. The observation group was better than the control group in those indexes(P<0.05). Conclusion The technique of minimally invasive incision through paraspinal muscle gap approach has a better recovery of vertebral body height and Cobb’s angle as well as less trauma and less blood loss. It is effective for the treatment of thoracolumbar fractures without spinal cord injury and worth application.

thoracolumbar fractures; paraspinal muscle gap approach; minimally invasive; pedicle; screw

1009-4237(2017)03-0193-05

610500 成都，成都醫學院第一附屬醫院脊柱外科(蒙泰輝，劉戰立，徐小平，許澤川)； 510406 廣州，南方航空公司航空衛生管理部(劉云)

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.009

2016-01-10；

2016-04-29)