糖尿病酮癥酸中毒36例回顧分析

熊珍貴，徐春華，王錦云，彭麗婧

(江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，景德鎮(zhèn) 332400)

酮癥酸中毒屬糖尿病患者臨床常見急癥類型，多由機體內(nèi)部嚴重缺失胰島素引發(fā)所致，此時患者體內(nèi)糖代謝失衡，酮體生成量過多，從而誘發(fā)機體出現(xiàn)酸中毒病癥[1]。臨床中酮癥酸中毒具備發(fā)病急、起病快、病情重的顯著特點，患者一旦發(fā)病必須及時接受治療，否則患者極有可能陷入昏厥或休克等危重癥狀態(tài)，嚴重時甚至會危及患者的生命安全[2]。為了改善預(yù)后，提高DKA患者臨床搶救成功率，本文對我院收治的36例糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年9月-2016年12月收治的糖尿病酮癥酸中毒患者36例作為本次研究對象，全部患者經(jīng)臨床檢查均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準及《實用內(nèi)分泌學》中酮癥酸中毒診斷標準[3]，患者經(jīng)實驗室檢測確認血糖水平＞13.9mmol/L，酮體生成，血乳酸＜5.0mmol/L，血 pH(酸堿度)＜7.35，CO2CP(二氧化碳結(jié)合力)＜20.0mmol/L。患者男性21例，女性15例；年齡 18-72歲，平均（49.75±4.89）歲；糖尿病病程 0-18 年，平均（6.43±1.27）年。 排除帕金森綜合征、精神病、認知功能障礙、惡性腫瘤、藥物過敏、心肺及腎臟嚴重功能障礙病例。

1.2 治療方法 全部患者均采用常規(guī)治療，包括建立靜脈通道、嚴防其他部位感染、平衡體內(nèi)酸堿度和水電解質(zhì)平衡、補液、補鉀、生命和神志變化體征監(jiān)測等內(nèi)容。首先設(shè)立雙通道補充患者血容量，意識清醒患者可口服補液，1組通道行補液操作，補液量=病人患病前體重×10%，按照“先快后慢”原則實施補液，最初2h內(nèi)向患者體內(nèi)輸注濃度0.9%的NaCl溶液1500ml，然后根據(jù)患者血壓、心率、尿量及血運情況及時調(diào)整輸液量和輸液速度，通常第1個24h內(nèi)的輸液量在4500ml左右。對于嚴重失水者可補液7000ml，最多不超過8000ml；對于休克或低血壓患者必須采用抗休克措施，同時向其輸注膠體液。另外1組通道給予患者小劑量人胰島素(諾和諾德有限公司，國藥準字J20070043)0.1U/(kg·h)，配以NaCl溶液50ml，靜脈微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)患者病情酌情加減藥物用量，每隔1h復(fù)查患者腎功能、電解質(zhì)和血糖水平，當患者血糖降至250mg/dl(13.90mmol/L)時，停止輸注胰島素，改用濃度5%的葡萄糖溶液，其中葡萄糖(g)和人胰島素(U)按照2：1比例輸注，待患者病情穩(wěn)定、可正常進食后，即可轉(zhuǎn)為皮下注射人胰島素。在補液時，若患者尿量＞30ml/h，且無高鉀血癥，可給予其補鉀治療，同時在治療中必須慎用補堿，只有患者血pH＜7.1時方可給予其濃度5%的NaHCO3溶液，靜脈滴注，并在完成補堿后及時為患者復(fù)查血pH，當pH≥7.2時立即停止補堿。做好患者療前后的各項體征指標數(shù)據(jù)記錄工作。

1.3 觀察指標 ⑴記錄患者治療前后的血糖水平變化情況。⑵統(tǒng)計患者痊愈和誤診情況，患者經(jīng)過治療后，患者糖尿病酮癥酸中毒癥狀完全消失，血糖、胰島素等臨床指標和各項體征均恢復(fù)至正常水平視為痊愈。⑶分析患者臨床表現(xiàn)情況。⑷分析患者病因。⑸分析和比較治療前后患者的臨床相關(guān)指標，包括ARF(急性腎功能衰竭)發(fā)生率、尿酮、pH、滲透壓[滲透壓=2(血鉀+血鈉)+血糖+BUN，單位：mmol/L]、Cr(肌酐)、K+、CO2CP、Na+、BUN、RBG(隨機血糖)。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 20.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（%、n）表示，以 χ2檢驗計數(shù)資料，用±s）表示，以 t檢驗計量資料，P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者平均血糖水平比較 經(jīng)過治療后，患者血糖水平明顯降低，組間數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表 1。

表1 患者治療前后平均血糖水平對比±s，mmol/L）

表1 患者治療前后平均血糖水平對比±s，mmol/L）

組別治療前治療后例數(shù)36 36 t P治療前24.87±8.52 13.74±1.02 7.782 0.000

2.2 痊愈和誤診情況 36例糖尿病酮癥酸中毒患者痊愈率100.00%%(36/36)，病死無，患者經(jīng)治療后皆康復(fù)出院。治療初期，誤診2例，誤診率5.56%。

2.3 臨床表現(xiàn)分析 36例糖尿病酮癥酸中毒患者臨床表現(xiàn)各異，其中精神不振、嗜睡占比19.44%(7/36)，口干舌燥、眼窩凹陷、皮膚彈性差、心率加快、少尿占比 50.00%(18/36)，反胃、嘔吐占比 16.67%(6/36)，發(fā)熱、呼吸深大占比 11.11%(4/36)，下腹部存在包塊，B超檢測為尿潴留占比2.78%(1/36)。

2.4 病因分析 從病因角度分析，36例糖尿病酮癥酸中毒患者包括感染占比30.56%(11/36)，未合理控制飲食占比11.11%(4/36)，降糖藥停用占比33.33%(12/36)，勞累占比19.44%(7/36)，妊娠占比5.56%(2/36)。

2.5 不同誘因下兩組患者臨床相關(guān)標對比 治療前后患者血K水平對比無明顯差異 (P＞0.05)，ARF發(fā)生率、 尿酮、pH、 滲透壓、CR、CO2CP、Na、BUN、RBG數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 治療前后患者臨床相關(guān)指標對比

表2 治療前后患者臨床相關(guān)指標對比

指標ARF發(fā)生率(%)尿酮(+)pH滲透壓(mmol/L)CR(μmol/L)血K(mmol/L)CO2CP(mmol/L)血Na(mmol/L)BUN(mmol/L)RBG(mmol/L)治療前(n=36)4(36.36)4.25±1.09 6.83±0.07 321.26±6.82 405.64±75.23 4.68±0.71 14.02±5.15 147.50±3.10 17.08±3.12 29.34±4.08治療后(n=36) χ2/t P 1(4.00)2.24±1.00 7.21±0.04 313.32±5.97 124.87±26.42 4.57±0.64 19.86±2.73 139.81±2.93 7.15±2.09 18.23±2.84 6.690 8.153 28.280 13.817 21.128 0.690 6.011 10.817 15.865 13.409 0.010 0.000 0.000 0.000 0.000 0.246 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因呈現(xiàn)多樣化特點，如未得到及時治療，則會危及患者的生命安全[4，5]。臨床實踐證明，糖尿病酮癥酸中毒首發(fā)癥狀極具隱蔽性，采用尿酮體檢測方式可有效檢出酮癥酸中毒患者，但是當患者伴有嚴重腎功能損害或無尿現(xiàn)象時，尿酮檢測會出現(xiàn)失效情況[6]。因此在臨床中必須通過臨床檢查、癥狀觀察、實驗室檢測等多方面資料綜合判斷患者病況，從而改善臨床誤診情況[7]。

在臨床中導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒情況的主要原因包括飲食控制不到位、急性感染、治療不當、妊娠及分娩等因素，其中感染屬于酮癥酸中毒高發(fā)誘因，各種注射和應(yīng)激胰島素的突然停用或減量也是患者發(fā)病的重要因素之一，因此酮癥酸中毒發(fā)病機制不僅與胰島素含量密切相關(guān)，同時與拮抗胰島素類激素增多關(guān)聯(lián)密切，常用拮抗胰島素類型包括鄰苯二酚胺、胰高糖素、生長激素和皮質(zhì)醇等。酮癥酸中毒患者臨床主要表現(xiàn)為高血酮、高血糖、代謝性酸中毒等發(fā)病特征，當糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂現(xiàn)象加劇時，其脂肪分解速度則會加快，促使肝部脂肪酸生產(chǎn)乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮等酮體物質(zhì)，一旦酮體生成量超出肝組織酮體氧化上限時，則會導(dǎo)致尿酮排出量增多，而酮體中含有的大量乙酰乙酸和β-羥丁酸則會進一步消耗機體內(nèi)的堿儲量，致使代謝性酸中情況發(fā)生，從而引發(fā)酮癥酸中毒，若患者病情加重，則極有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷、中樞神經(jīng)功能性障礙等危重癥[8]。在糖尿病酮癥酸中毒救治過程中，除了最基本的常規(guī)治療方法，包括防感染、補液、水電解質(zhì)平衡等措施，給予患者胰島素輸注治療十分必要。有學者研究發(fā)現(xiàn)，采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素可有效控制機體血糖波動水平，以防波動過大，降低患者低血糖癥狀發(fā)生率，提高體內(nèi)CO2結(jié)合率[9]。這是因為運用胰島素泵可對胰島素輸注液進行分段調(diào)節(jié)，同時還可結(jié)合實時監(jiān)測數(shù)據(jù)對輸注量進行精準的調(diào)控，提高胰島素輸注安全性和穩(wěn)定性，從而取得更加理想的血糖降低效果[10]。與上述分一致，根據(jù)本文實踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后患者血糖水平明顯降低，患者痊愈率達到了100.00%，病死無，但仍存在誤診現(xiàn)象，主要為初期誤診2例，誤診率5.56%，說明患者經(jīng)過及時治療后均轉(zhuǎn)危為安，預(yù)后效果理想。為了進一步促進患者快速恢復(fù)，在臨床中必須不斷提高醫(yī)護人員的專業(yè)水平，改善誤診發(fā)生情況，從而進一步降低病死率。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病因分析對比結(jié)果可知，為了達到預(yù)期治療效果，醫(yī)師必須密切關(guān)注醫(yī)源性患者的各項生命體征指標變化情況，及時給予患者針對性治療。且患者治療后各項生命體征指標與治療前相比較，在ARF發(fā)生率、尿酮、pH、滲透壓、CR、CO2CP、Na、BUN、RBG 方面存在明顯差異性，顯示這些指標可作為患者臨床診治糖尿病酮癥酸中毒病例的參照依據(jù)。目前，糖尿病酮癥酸中毒臨床診斷主要以患者糖尿病病史、臨床癥狀、誘因、體征、實驗室檢查為依據(jù)，確診病例。但部分患者發(fā)病時無糖尿病病史，同時伴有不明原因的昏迷、休克、脫水、酸中毒和腹痛癥狀，高齡群體發(fā)病率最高，因此在臨床接診時對于不明原因的嘔吐、惡心、納差、乏力等胃腸道反應(yīng)患者，必須及時檢查電解質(zhì)、血氣分析、尿糖、血糖等水平，以防發(fā)生漏診和誤診情況，對于疑似糖尿病酸中毒患者，必須及時檢查酮體和尿糖水平，若患者血糖升高，酮體和尿糖檢驗結(jié)果均呈陽性，則無論患者是否存在糖尿病病史，均可確診為糖尿病酸中毒病例。

另外，糖尿病酮癥酸中毒患者病情變化呈動態(tài)波動特點，因此醫(yī)護人員必須嚴密關(guān)注患者病情變化情況，包括患者神志、精神、有無脫水征、補液是否有效等問題，同時嚴格遵循生命體征監(jiān)測程序，及時測定患者各項臨床指標水平，包括血糖、腎功能、尿量、血壓、電解質(zhì)等內(nèi)容。由于患者在臨床中常伴有電解質(zhì)紊亂、脫水、抗體生成量降低等現(xiàn)象，影響患者免疫功能，導(dǎo)致患者極易發(fā)生病菌感染情況，致使病情惡化，因此醫(yī)護人員必須做好抗感染預(yù)防工作，且患者初期主要呈現(xiàn)原糖尿病癥狀加劇征象，此時必須及時為患者行補液和輸注胰島素治療，同時密切觀察患者電解質(zhì)、血酮、CO2CP和血糖變化情況，在最初補液時必須密切注意補液量和補液速度，以防發(fā)生急性心衰，在此基礎(chǔ)上可給予患者適量胰島素，控制患者血糖水平，抑制酮體生成。另據(jù)相關(guān)報道顯示，做好糖尿病酮癥酸中毒預(yù)防和宣教工作可有效改善疾病發(fā)生情況，取得良好的干預(yù)效果[11]。目前，隨著糖尿病發(fā)病率在全球的不斷增長，各國已經(jīng)開始著手加大糖尿病相關(guān)知識的健康宣教工作，從而更好地防控病情發(fā)展[12]。在糖尿病宣教過程中，宣教者不僅需要幫助患者全面掌握合理的飲食控制、治療方法了解、運動鍛煉事項、血糖監(jiān)測方法等基礎(chǔ)內(nèi)容，還需要增進患者對糖尿病慢性和極性并發(fā)癥等相關(guān)知識的了解，使患者意識到一旦出現(xiàn)血糖嚴重增高或其他軀體性異常癥狀時，必須及時就醫(yī)檢測機體內(nèi)部尿酮體等臨床指標，以便做到提早發(fā)現(xiàn)、及時治療，降低臨床病死率。

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