姜林林，蔡 沁，張樂瑩，楊劍敏，田先敏，高 原，張 泓

(上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200062)

血小板是由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生，呈圓盤或橢圓形小體，直徑為 1.5～3.0 μm，具有維持血管內(nèi)皮完整性，以及黏附、聚集、釋放、促凝和血塊收縮等功能，而血小板計(jì)數(shù)是測定單位容積血液中血小板的數(shù)量[1]。血小板計(jì)數(shù)是血常規(guī)檢測報(bào)告中一項(xiàng)重要指標(biāo)，目前主要使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，多數(shù)是電阻抗法的原理。血小板計(jì)數(shù)正常參考范圍為(100～300)×109/L。機(jī)體正常的凝血和止血功能依賴于一定數(shù)目、功能正常的血小板。臨床上，血小板減低是引起出血的常見原因，血小板計(jì)數(shù)在(20～50)×109/L時(shí)，可有輕度出血或術(shù)后出血癥狀，血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L時(shí)，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血，尤其是內(nèi)臟出血，常危及生命。因此，血小板計(jì)數(shù)尤其是血小板計(jì)數(shù)減低對臨床有重要的意義。近期，發(fā)現(xiàn)1例特殊的血小板減少癥病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患兒，男，9個(gè)月27 d，因“發(fā)熱1 d，發(fā)現(xiàn)血小板減少2 h”入院，初步診斷為血小板減少癥。診斷依據(jù)：雙下肢散在出血點(diǎn)，急診血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 6.56×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為 5.59×1012/L，血紅蛋白為115 g/L，血小板計(jì)數(shù)為20×109/L。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1血常規(guī)檢查 采用Sysmex XS-800i或Sysmex XN-2000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀和原裝配套試劑。標(biāo)本檢測嚴(yán)格按照儀器操作說明書要求執(zhí)行，檢測前儀器狀態(tài)良好，室內(nèi)質(zhì)控在控。

1.2.2外周血涂片鏡檢 手工推片，血涂片染色采用貝索(Baso)瑞氏-姬姆薩染色液；血涂片顯微鏡分析使用Qlympus 雙目光學(xué)顯微鏡；血涂片成像采用BEION-醫(yī)學(xué)圖像軟件。油鏡下細(xì)胞形態(tài)異常判斷標(biāo)準(zhǔn)，(1)血小板聚集：血小板5個(gè)以上成堆；(2)細(xì)胞碎片：各種不完整形狀的細(xì)胞碎片；(3)巨、大血小板：直徑6 μm以上或直徑4～6 μm；(4)紅細(xì)胞直徑小于6 μm。

1.2.3其他檢查 肝腎功能及電解質(zhì)檢查正常，風(fēng)疹病毒及巨細(xì)胞病毒陽性，流感病毒甲陽性，胸片示兩肺紋理增多。

2 結(jié) 果

2.1血小板計(jì)數(shù)檢測結(jié)果 初次急診室血小板計(jì)數(shù)為20×109/L，使用Sysmex XS-800i儀器，血小板直方圖可見尾部上翹，提示：小紅細(xì)胞？血小板聚集？入院后急診室復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為41×109/L，仍使用Sysmex XS-800i儀器，血小板直方圖與前類似，2次檢查時(shí)間間隔4 h。由于2次檢查結(jié)果有明顯差異，次日用藥前再次復(fù)查血常規(guī)，并分別使用Sysmex XS-800i儀器及Sysmex XN-2000儀器，開啟低值血小板通道檢測血小板計(jì)數(shù)，結(jié)果見表1。使用丙球治療1、2 d及出院前，繼續(xù)使用Sysmex XN-2000儀器，開啟低值血小板通道檢測血小板計(jì)數(shù)，結(jié)果見表1。

表1 血小板計(jì)數(shù)檢測結(jié)果

注：-為無數(shù)據(jù)

2.2血涂片鏡檢 治療過程中，血涂片顯微鏡鏡檢可見到大血小板及小紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片，見圖1。

注：圖中箭頭①所示為大血小板；箭頭②所示為小紅細(xì)胞；箭頭③所示為巨(大)血小板

圖1血涂片顯微鏡鏡檢

3 討 論

血常規(guī)檢測是臨床常規(guī)檢測項(xiàng)目，血小板計(jì)數(shù)是其中一項(xiàng)重要指標(biāo)。血小板計(jì)數(shù)在部分疾病的診斷、鑒別診斷、治療中有重要的作用。尤其當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)，作為一個(gè)危急值指標(biāo)，具有重要的臨床價(jià)值和意義。目前常用的全自動(dòng)血液分析儀在分析血小板時(shí)主要利用電阻抗及光散射原理，血小板計(jì)數(shù)有一定的計(jì)數(shù)閾，血小板計(jì)數(shù)閾一般在20～30 fL，當(dāng)血小板體積超過此范圍時(shí)，這些血小板將不被納入血小板計(jì)數(shù)范圍，使血小板計(jì)數(shù)結(jié)果偏低。同時(shí)，血液中其他非血小板成分大小落在該閾值范圍內(nèi)時(shí)，將被納入血小板計(jì)數(shù)，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)結(jié)果假性增高。并且，該方法無法分辨顆粒內(nèi)部形態(tài)和結(jié)構(gòu)，易受到小紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片及大血小板等的影響，使血小板計(jì)數(shù)準(zhǔn)確性降低。

新一代的Sysmex-XN系列全自動(dòng)血液分析儀增加了低值血小板通道，血小板計(jì)數(shù)有電阻抗法(血小板計(jì)數(shù)-I)、光學(xué)法(血小板計(jì)數(shù)-O)和核酸熒光染色法(血小板計(jì)數(shù)-F)3種方法，后者采用激光流式細(xì)胞檢測結(jié)合核酸熒光染色技術(shù)的原理，能夠克服電阻抗及光散射原理的缺陷，檢測的重復(fù)性和準(zhǔn)確性都較高[2]，尤其對血小板體積異常血小板的檢測有獨(dú)特優(yōu)勢。XN系列全自動(dòng)血液分析儀的低值血小板通道(血小板計(jì)數(shù)-F)，可自動(dòng)增加五倍于其他光學(xué)法分析檢測血小板時(shí)分析的血小板數(shù)量，并通過應(yīng)用核酸特異性惡嗪熒光染料染色，對血小板線粒體中的DNA進(jìn)行標(biāo)記后行血小板計(jì)數(shù)，有效減少紅細(xì)胞碎片、小紅細(xì)胞等因素干擾，并提高了低值血小板檢測的重復(fù)性[3]。同時(shí)，可以排除血液中其他非血小板成分如細(xì)胞碎片、小紅細(xì)胞等的干擾，并對巨大血小板檢測具有特異性[4]。另外，XN2000血小板通道還可以將血小板與凋亡的白細(xì)胞區(qū)分出來，大大提高了血小板計(jì)數(shù)準(zhǔn)確性[5]。有研究表明，血小板計(jì)數(shù)采用核酸熒光染色法可以糾正電阻抗法由于小紅細(xì)胞干擾引起的假性升高，提供的計(jì)數(shù)結(jié)果與ICSH推薦參考方法手工法無差異[6]。

本病例中，患兒的血常規(guī)檢測結(jié)果呈現(xiàn)假性增高的表現(xiàn)，而在以往的報(bào)道中，多數(shù)都是對血小板計(jì)數(shù)假性降低及其影響因素的報(bào)告，因此，本病例屬于比較少見的病例。另外，本病例本身是1例血小板減少癥患兒，但在標(biāo)本檢測過程中卻出現(xiàn)了血小板計(jì)數(shù)的假性增高，針對這樣的特殊病例，若不能及時(shí)選擇特殊的檢測方式，為臨床提供一個(gè)準(zhǔn)確的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果，將嚴(yán)重影響臨床病情判斷及治療，給臨床工作帶來困難。本病例在急診就診過程中，限于急診本身?xiàng)l件限制及報(bào)告時(shí)限要求高，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該例患兒血小板計(jì)數(shù)的特殊性，但復(fù)檢結(jié)果的差異引起了醫(yī)護(hù)人員的重視，并在后續(xù)過程中對該例患兒的血常規(guī)結(jié)果，尤其是血小板計(jì)數(shù)結(jié)果密切關(guān)注，使用XN系列全自動(dòng)血液分析儀的低值血小板通道進(jìn)行血小板檢測并涂片鏡檢復(fù)查，確保為臨床提供可靠的檢測結(jié)果。本病例在用藥前電阻法檢測結(jié)果(XS-800I 134×109/L，XN2000 (血小板計(jì)數(shù)-I) 113×109/L)與核酸染色法結(jié)果(XN2000 (血小板計(jì)數(shù)-F) 34×109/L)相比的異常升高現(xiàn)象與該份標(biāo)本嚴(yán)重溶血有一定相關(guān)性。后續(xù)檢測結(jié)果中假性升高的比例呈逐漸下降趨勢，但一直能觀察到患兒血小板計(jì)數(shù)假性增高的現(xiàn)象，若不采用XN2000低值血小板通道檢測，就無法給臨床提供準(zhǔn)確的血小板計(jì)數(shù)值。

本病例的特殊之處還在于鏡檢血涂片見到小紅細(xì)胞的同時(shí)也可見大血小板，電阻法檢測血小板計(jì)數(shù)時(shí)，由于分析儀通過測定血液中細(xì)胞的直徑大小以區(qū)分血小板、紅細(xì)胞及白細(xì)胞，不能對大血小板進(jìn)行識別，誤把血小板計(jì)數(shù)成紅細(xì)胞，從而使血小板假性降低；誤把小紅細(xì)胞計(jì)數(shù)成血小板，從而導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)假性增高。本病例的血小板計(jì)數(shù)結(jié)果整體表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)的假性增高，說明小紅細(xì)胞對血小板計(jì)數(shù)檢測的影響要明顯多于大血小板對血小板計(jì)數(shù)的影響。

在本病例中，通過使用Sysmex-XN2000全自動(dòng)血液分析儀的血小板通道，應(yīng)用熒光染色原理對血小板檢測，同時(shí)結(jié)合顯微鏡鏡檢，為臨床提供了準(zhǔn)確且有價(jià)值的信息，對指導(dǎo)臨床治療和用藥有重要的意義，同時(shí)也提示在日常工作中，針對血小板計(jì)數(shù)減低并出現(xiàn)直方圖報(bào)警信息的標(biāo)本，要給予特別的關(guān)注，并盡量采用更為標(biāo)準(zhǔn)的核酸熒光染色法(血小板計(jì)數(shù)-F)原理的儀器對血小板計(jì)數(shù)值進(jìn)行復(fù)核。