關于椎管內阻滯鎮痛

鄧歡歡

鎮痛，分娩。在醫學上稱為“分娩鎮痛”，是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失。分娩鎮痛可以讓準媽媽們不再經歷疼痛的折磨，減少分娩時的恐懼和產后的疲倦，讓她們在時間最長的第一產程得到休息，當宮口開全時，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩。

解剖學基礎

經陰道自然分娩分為三個階段（產程）。分娩痛主要出現于第一和第二產程。不同產程疼痛的神經傳導通路不同[1]。

1.第一產程疼痛的特點是：疼痛范圍彌散不定，下腹部、腰背部出現緊縮感和酸脹痛，可放射至髖部。

2.第二產程、疼痛沖動經陰部神經傳入骶2、3、4脊髓節段，并上傳至大腦，構成典型的“軀體痛”，其疼痛性質與第一產程完全不同，表現為刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部。

3.第三產程胎盤娩出，子宮容積縮小，宮內壓力下降，會陰部的牽拉感消失，產婦會突然感到松解，產痛明顯減輕。

方法

目前的分娩鎮痛方法包括非藥物性鎮痛和藥物性鎮痛兩大類。非藥物性鎮痛包括精神安慰法、呼吸法、水中分娩等，其優點是對產程和胎兒無影響，但鎮痛效果較差;藥物性鎮痛包括笑氣吸入法、肌注鎮痛藥物法、椎管內分娩鎮痛法等。

椎管內分娩鎮痛是迄今為止所有分娩鎮痛方法中鎮痛效果最確切的方法，這種操作由有經驗的麻醉醫師進行。麻醉醫師在腰椎間隙進行穿刺成功后，在蛛網膜下腔注入少量局麻藥或阿片類藥物，并在硬膜外腔置入一根細導管，導管的一端連接電子鎮痛泵，由產婦根據疼痛的程度自我控制給藥（麻醉醫師已經設定好了每小時的限量，不必擔心用藥過量），鎮痛泵可以持續使用直至分娩結束。在整個過程中，麻醉藥的濃度較低，可控性強，安全性高，幾乎不影響產婦的運動，產婦意識清醒，能主動配合、積極參與整個分娩過程。這種無痛分娩法是目前各大醫院運用最廣泛、效果比較理想的一種。在給產婦施行分娩鎮痛麻醉時，要考慮不影響產程和胎兒安全的原則下，通過嚴格地給予鎮痛藥物，不影響子宮規律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的，把分娩疼痛降到最低，但保留子宮收縮和有輕微痛感。

優點

1.安全

無痛分娩時用藥劑量極低，因此進入母體血液、通過胎盤的機率微乎其微，對胎兒幾乎也不會造成什么影響。當人體感到嚴重疼痛的時候，會釋放一種叫兒茶酚胺的物質，這種物質對產婦和胎兒都有不利的影響，新生兒的血液和氧氣供應都可能受到影響。所以，無痛分娩還能減少胎兒缺氧的危險。

2.方便

由于麻醉藥的濃度很低，幾乎不影響產婦的運動功能，因此在醫生的允許下產婦可以下床活動;此外，產婦可以根據疼痛的程度自我控制給藥，真正做到個體化，因此很方便。

3.藥效持久

大約在給藥10分鐘后，產婦就感覺不到宮縮的強烈陣痛了，能感覺到的疼痛就好似是來月經時輕微的腹痛。給一次藥，藥效大約持續一個半小時，甚至更長，待有了疼痛感覺后產婦應用鎮痛泵繼續給藥，自控控制鎮痛，如此反復，直至分娩結束。

4.適合人群廣

大多數產婦都適合于無痛分娩，但是如果合并凝血功能障礙、藥物過敏、腰部有外傷史等疾病，產婦應向醫生咨詢，由醫生來決定是否可以進行無痛分娩。

禁忌癥

有陰道分娩禁忌癥、椎管內麻醉禁忌癥、凝血功能異常的產婦就不可以采用此方法。

并發癥

1.低血壓

其發生機制是下胸腰段脊神經阻滯后，腹肌松弛，妊娠子宮壓迫下腔靜脈導致靜脈回流障礙，心排出量突然減少;此外，交感神經阻滯后，外周血管擴張也是引起血壓下降的原因之一。如低血壓時間過長，可能導致胎盤血流灌注減少，胎兒低氧血癥和酸血癥等。因此，采用無痛分娩時首先要開放靜脈輸液，密切監測產婦血壓、心率及呼吸的情況，同時行胎兒心率監測，避免阻滯平面過廣。當出現低血壓時，需將產婦置于左側臥位，必要時靜脈注射提升血壓藥物。

2.頭痛

部分產婦硬膜穿破后腦脊液外漏而引起顱壓降低會造成穿刺后頭痛，發生后產婦需臥床休息，進行補液治療等。這種頭痛是自限性的，1周內多能自行緩解。

3.局麻藥中毒

主要原因是局麻藥誤注入血管或因局麻藥用量大，經局部血管吸收迅速引起。

4.全脊髓麻醉

穿刺過程中如果導管穿破硬脊膜而沒有發現，就會使大量局麻藥持續輸注進入蛛網膜下腔發生全脊髓麻醉。由于硬膜外連續滴注或自控分娩鎮痛時所使用的局麻藥濃度很低，因此不容易在短時間內引起全脊髓麻醉。只要密切觀察阻滯平面的變化，并監測血壓、呼吸等生命體征，是能夠及時發現和處理的。

5.神經損傷

主要的原因有胎頭或胎兒在產道下降過程中，壓迫盆腔產道后面的外周神經、或第二產程中下肢過曲、體位不當引起的，一般在3個月內能自動恢復。

6.產程延長

從一些間接的研究結果推論，第一產程在椎管內分娩鎮痛情況下，變化不大，而第二產程可能延長15～20分鐘，因此在宮口將近開全的時候需要減少藥量。

7.其他

如嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等也較常見。

注意事項

1.進行椎管穿刺置管時會有輕微不適

穿刺置管是在局部麻醉下進行，產婦僅感覺輕微不適而已，與子宮收縮時的產痛根本沒有可比性。

參考文獻：

【1】吳新民，陳倩.分娩鎮痛[M].北京：人民軍醫出版社，2006.65-69.

【2】劉玉潔，曲元，張小松，等.蛛網膜下腔阻滯加硬膜外阻滯對母兒預后及分娩方式的影響