陳麗華 程東

[摘要]目的：觀察心痹湯聯合西藥治療冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀證的臨床療效。方法：納入100例冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者，使用隨機數字表法分為中西治療組、西藥組，每組50例。2組均給予常規西藥治療，中西治療組加用心痹湯治療。2組療程均為4周。比較2組的臨床療效，治療前后進行6min步行試驗，檢測左心射血分數（LVEF）。結果：治療后，中西治療組心力衰竭療效顯效率、總有效率均高于西藥組（P<0.05），臨床療效總有效率高于西藥組（P<0.05）。中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;西藥組2項指標值與治療前比較均有所提高，但差異均無統計學意義（P>0.05）。中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于西藥組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：心痹湯聯合西藥治療冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀證效果顯著，可有效控制疾病的發展，提高患者的心功能與運動能力。

[關鍵詞]慢性心力衰竭;冠心病;氣虛血瘀證;中西醫結合療法;心痹湯;心功能

心臟器質性病變的最終結局均表現為不同程度的慢性心力衰竭（CHF），以左心衰竭最為常見，臨床主要表現為左心房、右心室衰竭引發肺淤血、肺水腫等。左心衰竭繼續發展下去會導致右心發生繼發性功能損害，最終導致全心衰竭。主要措施有利尿、加強心肌收縮力、吸氧、抗血栓、抗凝，平衡水、電解質等，雖有一定的臨床效果，但是聯合用藥不良反應發生率較高，易產生耐藥性[1]。從中醫學角度分析，臨床常見氣虛血瘀證患者，主癥為胸悶、氣短、心悸、下肢浮腫，次癥為面頰青紫、神疲咳喘、面色暗沉[2-3]。筆者臨床應用中醫藥治療CHF療效明顯，且配合西藥有增效減毒作用。本研究探討了心痹湯聯合西藥治療冠心病CHF氣虛血瘀證患者的臨床效果，研究詳情如下。

1臨床資料

1.1一般資料

納入2016年6月—2018年4月安吉縣天子湖鎮中心衛生院聯合安吉縣人民醫院心內科診治的100例冠心病CHF患者，使用隨機數字表法將其分為西藥組和中西治療組，各50例。西藥組男30例，女20例;年齡51～74歲，平均（55.69±5.47）歲;病程2～15年，平均（4.15±2.75）年;心力衰竭分級：Ⅱ級32例，Ⅲ級18例。中西治療組男31例，女19例;年齡49～75歲，平均（56.12±5.23）歲;病程3～14年，平均（5.45±2.50）年;心力衰竭分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級19例。2組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]中的診斷標準。收縮性心力衰竭診斷標準：有基礎心臟病史、癥狀和體征;有呼吸困難、乏力和體液潴留;左心室增大，且收縮末期容量增加及左心射血分數（LVEF）≤40%。舒張性心力衰竭診斷標準：有典型心力衰竭的癥狀、體征;LVEF正常（>45%），左心腔大小正常;超聲心動圖有左心室舒張功能異常證據;彩色多普勒超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，可排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸潤性心肌病等。紐約心臟病協會（NYHA）心力衰竭分級標準，Ⅰ級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心力衰竭癥狀，體力活動后加重。

1.3辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]中的心力衰竭氣虛血瘀證辨證標準。主癥：心悸，胸悶，氣短，活動后加重，夜間憋醒，雙下肢浮腫，口唇青紫;次癥：肌膚甲錯，月經紊亂或經期腹痛明顯，或伴有病理性腫塊，或血管異常，或身體伴有固定性疼痛;舌質淡紅或青紫，有瘀斑、瘀點，脈沉澀或沉細或結、代等。需具有主癥2項或以上，或具有主癥1項并伴有次癥2項。

1.4納入標準

符合診斷標準與辨證標準，心力衰竭分級屬Ⅱ級或Ⅲ級;年齡45～75歲;簽署知情同意書并積極配合治療。1.5排除標準患嚴重疾病及合并癥;對本研究所用治療藥物過敏;患嚴重肝腎功能障礙，影響藥物代謝。

2治療方法

2.1西藥組

予常規西藥治療，以抑制腎素-血管緊張素系統（RAS），減低心肌氧耗，增強心肌收縮力，改善心室舒張期順應性。阿司匹林腸溶片（浙江新東港藥業股份有限公司）每次口服100mg，每天1次。阿托伐他汀鈣片（浙江新東港藥業股份有限公司）每次口服10mg，每天1次。呋塞米注射液（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司）每次40mg，靜脈注射，每天1次。螺內酯片（上海衡山藥業有限公司）每次口服20mg，每天1次。琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZenecaAB）每次口服25mg，每天2次，Ⅲ級患者有嚴重水腫表現時慎用。馬來酸依那普利片（揚子江藥業集團）每次口服10mg，每天1次。在心絞痛發作時給予單硝酸異山梨酯緩釋片（昆明宏達制藥廠），每次口服10～20mg，每天2次。地高辛片（上海信誼藥廠有限公司）每次口服0.25mg，每天1次，僅用于心率快或房顫患者。治療1個療程，共4周。

2.2中西治療組

在常規西藥治療的基礎上給予心痹湯，處方：生黃芪、炒白術、茯苓、黨參各15g，炙甘草、豬岺、澤瀉各10g，當歸尾、丹參、紅花、桃仁各9g。隨癥加減：伴有手腳心發熱，夜間口渴、盜汗者，加生地黃15g，白芍12g，沙參9g;伴四肢厥冷、冷汗出，脈沉細者，加附子、白芥子各6g，干姜9g。每天1劑，300mL水煎至100mL，分2次服用，每次藥汁送服1.5g水蛭粉。治療1個療程，共4周。

3觀察指標與統計學方法

3.1觀察指標

①6min步行試驗：受試者在安靜的長30m的直行走廊上往返行走，記錄其最遠步行距離。②LVEF：經彩色多普勒超聲心動圖檢測。以上2個指標均由2名及2名以上醫師于治療前后進行檢測及記錄。③中醫證候積分評分標準[5]：心悸、氣短、氣促、乏力、胸悶痛、浮腫、汗出、咳嗽、尿少、腹脹、納呆、心煩不安、不寐、納呆、口唇發紺15個條目，按無、輕、中、重4級分別計0、1、2、3分，并計算出總分。

3.2統計學方法

使用SPSS20.0統計軟件處理研究所得數據。以（x±s）表示計量數據，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;以百分比表示計數數據，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

4療效標準與治療結果

4.1心力衰竭療效標準

顯效：心功能改善2級及以上，體征、心力衰竭癥狀消失;有效：心功能改善1級及以上，體征、心力衰竭癥狀有所改善;無效：心功能無改善甚至加重，體征、心力衰竭癥狀加重[6]。4.2臨床療效標準顯效：疾病痊愈，或中醫證候積分減少≥95%;有效：臨床癥狀均有所改善，中醫證候積分減少70%～94%。無效：臨床癥狀無顯著改善，甚至疾病表現加重。

4.32組心力衰竭療效比較

見表1。治療后，中西治療組顯效率、總有效率均高于西藥組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

4.42組臨床療效比較

見表2。治療后，中西治療組總有效率高于西藥組，差異有統計學意義（P<0.05）。

4.52組治療前后6min步行距離及LVEF值比較

見表3。2組治療前6min步行距離及LVEF值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;西藥組2項指標值與治療前比較均有所提高，但差異均無統計學意義（P>0.05）。中西治療組6min步行距離值及LVEF值均高于西藥組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

5討論

CHF可歸屬于中醫學心悸、喘證、水腫范疇，其主要病機是氣血瘀滯，早期臨床癥狀顯著，后期表現為陽虛水泛的體征，嚴重危害患者的生命健康[7]。目前治療CHF以西藥為主，治療病因和誘因、增強心肌收縮力、改善心室舒張期順應性、減輕心臟前后負荷、對癥支持等措施可有效緩解心悸、胸悶、咳喘等臨床癥狀。阿司匹林是預防血小板聚集的藥物，可減少與預防急性心肌梗死發作，主要用于冠心病CHF房顫患者。阿托伐他汀鈣片有調脂抗炎作用，應用于冠心病患者可降低因充血性心力衰竭住院的風險，降低心絞痛的風險，減少冠心病復發死亡率。單硝酸異山梨酯有擴張動靜脈、擴張冠脈作用，可以減輕心臟前負荷，預防心絞痛，CHF患者在心絞痛發作時服用效果顯著。螺內酯是保鉀利尿劑，呋塞米為排鉀利尿劑，二者合用可在利尿的同時防止電解質紊亂，有效減少CHF導致的水鈉潴留，從而減輕心臟負擔，提高患者的生存率;此外，螺內酯還可抑制醛固酮系統，減緩心力衰竭發展。依那普利是血管緊張素轉化酶抑制劑，在抑制腎素-血管緊張素系統、改善心室重構、控制血壓方面效果顯著。美托洛爾為選擇性β受體阻滯劑，能降低心肌氧耗，控制心律，減少心肌梗死面積，降低心肌缺血發生率;同時，醫師需謹慎使用美托洛爾，以減輕水腫患者的心臟負擔。地高辛治療心率快或房顫患者時，對心臟的作用表現為增加心肌收縮率，減慢心率，抑制心臟傳導，控制充血性心力衰竭發展，但需嚴重控制用量，避免加重心力衰竭。雖然西藥治療有一定的療效，但是多藥聯合治療易發生不良反應，例如血管擴張性頭痛等，且部分藥物長期使用，效用會逐漸降低，出現耐藥性，例如螺內酯。筆者臨床應用中醫藥治療CHF療效明顯，與西藥聯合應用時，有增效減毒作用。歷代中醫學家認為，體虛勞倦、藥食不當、七情所傷、感受外邪是導致氣虛血瘀的主要因素。CHF屬本虛標實之證，以氣血陰陽臟腑虧虛為本，以血瘀、痰濕、水停為標。心氣心陽虧虛，則血液運行無力，瘀血阻滯，或氣陽兩虛，則水液失于溫化輸布，留聚體內形成水飲或水腫。因此，益氣活血利水是中藥治療的主要目的[8]。心痹湯中君藥為生黃芪，補氣健脾;臣藥黨參、茯苓、炒白術、炙甘草與君藥配伍，可益氣養脾，滲濕利水，當歸尾、紅花、桃仁、丹參與君藥配伍，可活血化瘀;豬苓、澤瀉利水消腫。諸藥聯合應用，有益氣活血、化瘀利水的功效。而水蛭粉咸苦入血，破血逐瘀力強，主要用于血滯經閉、癥瘕積聚等證，可抗凝、抗血栓，治療胸痹心痛有良好的效果[9]。本研究結果顯示，中西治療組改善心功能和癥狀的療效均優于西藥組，6min步行距離值及LVEF值均高于西藥組，提示了心痹湯聯合西藥治療冠心病CHF氣虛血瘀證效果顯著，可有效控制疾病的發展，提高患者的心功能與運動能力，值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]趙可仙.小劑量螺內酯治療冠心病并慢性心力衰竭的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（36）：55-56.

[2]宋其眾.心痹湯治療冠心病慢性心力衰竭氣虛血瘀水停證的臨床觀察[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2017，5（1）：183.

安吉縣天子湖鎮中心衛生院內科? 313310