洪靜靜，黃偉康，張和林，郭嘉亮，文 戈

1南方醫科大學南方醫院增城分院影像科，廣東 廣州 511300；2蘇州工業園區星湖醫院影像科，江蘇 蘇州215000

臨床產科中往往更多的關注胎兒及孕產婦，而對胎盤的異常關注不夠［1］。胎盤異常直接影響到孕婦及胎兒的生命安全。隨著二胎政策的開放，高齡產婦的增加以及子宮相關手術史的增加，如子宮肌瘤的切除、剖宮產以及流產等，胎盤植入患病率也逐漸上升［2］。胎盤植入是產科的一種急危重癥，是由于胎盤底蛻膜發育異?；蚓植咳睋p，進而導致胎盤絨毛膜對子宮肌層的入侵，甚至突破子宮漿膜層，侵犯鄰近器官如膀胱、直腸等器官，造成產后大出血、子宮穿孔等，嚴重者將導致孕產婦和胎兒的死亡［3-4］。產前對胎盤植入的準確診斷將為臨床制定個性化手術方案提供重要的依據。胎盤植入的常規首選檢查是超聲，但超聲檢查對胎盤異常具有較高的陰性預測值［5-6］。MRI越來越多地被應用到那些超聲檢查不確定或者胎盤評估有限的患者檢查中。

1 胎盤植入的病理分型及MRI分類

在病理學上，胎盤植入按照胎盤絨毛對子宮肌層的入侵深度一般分為以下3種類型：（1）胎盤粘連，即胎盤絨毛嵌入到子宮肌層，胎盤與子宮分界不清；（2）胎盤植入，即胎盤絨毛組織入侵子宮肌層，但未至子宮漿膜層；（3）穿透性胎盤，即胎盤絨毛組織穿透子宮漿膜層，侵犯膀胱、直腸等鄰近組織器官［7］。

胎盤植入在MRI的分類可參考Maldjian等［8］提出的分類法：0型即子宮肌層形態及厚度未見明顯異常；l型即胎盤粘連：胎盤與子宮肌層粘連處，子宮肌層變薄或者形態欠規則，胎盤沒有入侵子宮肌層；2型即胎盤植入肌層：胎盤入侵子宮肌層，子宮肌層與胎盤組織部分融合；3型即胎盤穿透性植入：胎盤穿透子宮漿膜層、侵入鄰近器官、組織，如膀胱、直腸。

2 MRI檢查的優勢

目前臨床產前診斷胎盤植入的常用檢查方法有血清指標檢測、超聲檢查、MRI檢查等［9］。彭海燕等［10］研究表明甲胎蛋白和肌酸激酶在患有胎盤植入的孕婦血液中的水平明顯高于正常人。血清生物學檢測是一種易操作、無創傷的檢查方法，在胎盤植入的產前診斷中敏感性較高，但其特異度較低［11］。超聲檢查是胎盤植入的首選檢查方式，具有價格便宜、方便快捷、無輻射、無創傷等優點；但超聲檢查的缺點是易受后壁胎盤、羊水過少、胎兒骨骼偽影遮擋、組織分辨率低以及孕婦自身過于肥胖等不利因素的影響，而導致結果的判讀不準確。MRI具有多角度、多序列、無輻射、無創傷、廣視野以及軟組織分辨率高等特點，常做為超聲評估胎盤欠佳的影像學檢查方法來加以補充。MRI不受胎盤位置、羊水過少、胎兒骨骼遮擋或孕婦自身肥胖等影響，能清晰地顯示出胎盤及鄰近器官受侵的情況，相對于超聲而言能夠提供更多的信息［5］。有學者主張當臨床考慮胎盤植入時應進行MRI檢查，有助于得到準確的術前診斷［6］。

3 MRI檢查的安全性

目前沒有證據表明MRI對胎兒產生有害的影響［12］，MRI產生的熱效應和聲噪聲對胎兒的潛在風險尚未得到驗證。MRI的熱效應來源于特定吸收率（SAR），SAR值量化了射頻的數量和脈沖序列沉積在胎兒上的速率。通過增加靜態磁場強度、翻轉角、射頻脈沖數和減小射頻脈沖間距，增加了SAR。2013年ACR指導準則指出，當利大于弊時，無論胎齡多少，都可由具有一定資歷的放射科醫生確定懷孕患者進行MRI檢查［13］。目前尚不清楚妊娠前3月胎兒發育的敏感階段應用較高的磁強度和較長的成像時間是否會產生生物效應，所以國內外學者不主張懷孕前3月行MRI檢查，有關射頻場和聲環境的長期安全性值得進一步研究［14-16］。通常的做法是盡可能使用較低的磁場（1.5 T）掃描孕婦。核磁造影劑除非十分必要，一般不用于妊娠檢查。這些藥物被歸類為C類藥物，它們穿過胎盤，對胎兒產生有限的短期或長期的不良影響［17-18］。Warshak等［19］認為核磁造影劑能提高胎盤與子宮肌層的對比度。美國放射學學會建議除非妊娠婦女已經決定終止妊娠，否則不建議注射核磁造影劑釓對比劑［20］。歐洲藥品管理局推薦對孕期婦女謹慎使用釓對比劑［21］，除非收益大于風險［22］。

4 MRI掃描技術

由于宮腔內胎兒運動以及孕婦呼吸運動加之常規MRI掃描序列時間長，孕婦配合度較差很難獲得理想圖像。隨著MRI快速掃描技術的應用，單次激發快速自旋回波序列、半傅立葉采集單激發快速自旋回波序列（HASTE）及平衡式穩態自由進動序列、T1WI序列的屏氣下快速自旋回波序列等廣泛應用于孕產婦胎盤檢查，這些快速掃描序列具有掃描時間短、不受孕婦呼吸運動、胎動及羊水波動等多方面的偽影影響等優點，圖像質量非常高，能清楚地顯示胎盤與子宮組織，有利于胎盤植入的診斷。已有研究表明T2WI HASTE在診斷胎盤植入上是最佳掃描序列［23］；另有學者認為HASTE序列信號相對于平衡式穩態自由進動序列對胎兒運動不敏感，產生的偽影比較少，增加了那些含水量有差異的組織間的分辨率［24-25］。有研究通過研究表明穩態自由進動平衡序列較單激發快速自旋回波序列在觀察胎盤與鄰近組織結構之間的關系如是否侵入鄰近組織具有明顯優勢，單激發快速自旋回波序列在觀察胎盤內部信號變化方面比前者更優［26］。這兩個序列的聯合使用可提升診斷胎盤植入的靈敏度、準確度。常規T1WI掃描序列對胎盤內部出血具有很高的辨識度［25］。

在評估胎盤血管化、氧合和代謝方面，功能性MRI仍在不斷發展。由于妊娠期間服用釓的重大安全隱患問題，功能磁共振技術的發展具有重要意義。磁共振擴散加權成像（DWI）利用水分子在人體組織間自由擴散的差異，分析胎盤組織血供及胎盤功能狀態，增加了胎盤組織與子宮的對比度，有利于胎盤植入的準確診斷［27］。在這些病例中，胎盤DWI表現為擴散受限和ADC值的降低［28］。T1加權序列和DWI序列在檢測胎盤內血腫方面非常靈敏［29］。動脈自旋標記和磁共振波譜成像也被用于評估胎盤灌注。動脈自旋標記是一種血流敏感技術，依靠磁標記水分子來量化胎盤中的血流。磁共振波譜成像可用于評估有關胎盤代謝產物的信息。磁共振波譜成像體現胎盤代謝物N-乙酰天門冬氨酸及膽堿的水平，有助于更好地評估胎盤功能［30］。隨著MRI技術的日新月異，MRI既能顯示胎盤的結構及組織供血情況，還能有效評估胎盤組織的功能狀態，在胎盤植入診斷中發揮著重要作用［3］。

5 正常胎盤的MRI表現

正常子宮形態如倒置的梨形，輪廓規整，無局限性外凸。MRI圖像上子宮呈3層結構，內、外兩層低信號帶（外側低信號帶是漿膜層，內側低信號帶對應結合帶—蛻膜層），中間稍厚的略高信號（對應子宮肌層組織），肌層周圍有多發點條形流空血管影，至孕晚期子宮肌層逐漸變薄，有時只能在T2WI像上的胎盤周圍見到一條連續的線樣低信號帶。正常子宮肌層通常會隨著懷孕的進展變薄，特別是在與脊柱和主動脈相鄰的區域，子宮肌層局部受壓變薄，不能誤以為病變。胎盤的正常MR外觀最初是在動態增強MRI上被描述出來的［31］，后來有學者通過非增強MR描述了MRI上胎盤的正常外觀［32-33］。胎盤位于子宮的側壁或底部，胎盤通常是盤狀的，有幾種不同的胎盤形狀，如雙葉、吸盤、環瓣和胎盤膜。由于胎盤與子宮肌層在T1WI像中都是中等信號，所以T1WI像無法清晰顯示兩者之間的界限。一般來說，胎盤在T2加權和平衡穩態自由進動圖像上為均勻的等或稍高信號，可觀察到胎盤的3層結構［25］：（1）胎兒面：即絨毛板面，是胎盤內側的低信號帶，妊娠中期呈線狀，妊娠晚期呈鋸齒狀；（2）胎盤實質層：呈均勻的稍高信號影，到孕晚期胎盤內部信號欠均勻，實質內可見多發點條形流空血管影像；（3）胎兒母體面：即底蛻膜面，一般呈現線狀的低信號影。子宮收縮可瞬間使上覆胎盤變形，類似胎盤形態增厚假象，MRI表現為肌層內短暫的低信號強度灶，再次掃描未見顯示。

6 胎盤植入MRI的征象

許多學者致力于胎盤植入相關研究獲得了初步成果。MRI診斷胎盤植入的直接征象有：子宮肌層變薄，肌層不連續、胎盤子宮肌層分界不清，三層肌層結構破壞。胎盤植入的間接征象：T2WI像胎盤內低信號帶最寬處大于20 mm；胎盤內的異質信號；胎盤內異常血管分布，血管迂曲、粗大；胎盤局部膨隆；子宮局限性凸起；直接侵犯鄰近器官，如膀胱結節狀突起［23,34］。異常胎盤的可能性隨著胎盤侵襲的影像學特征數量的增加而增加，并且與患者的危險因素如剖宮產、前置胎盤等因素相關。近期文獻分析表明子宮肌層局灶性中斷的征象在胎盤植入診斷中的靈敏度較高，為79.2%～97.2%，但特異度為50.4%～90.4%；子宮局部凸起特征的特異度較高為76.2%～96.4%，敏感度為60.3%～90.4%；T2WI像胎盤內低信號帶的敏感度為70.9%～95.6%，特異度為55.6%～84%［35］。有研究提出胎盤內信號不均可能與存在出血、胎盤內暗帶及增多血管有關［25］。Alamo等［23］認為胎盤內暗帶的出現是胎盤植入最強的佐證，其次是子宮肌層不連續及鄰近盆腔器官受侵。有研究描述了診斷胎盤植入的最敏感的MR標準［5］，即除了先前描述的胎盤內暗帶外，還有就是在T2WI加權成像上胎盤內異常血管。胎盤內暗帶是異常纖維組織，而異常血管和纖維帶在T2WI圖像上都出現黑暗，它們通常在普通穩態自由進動序列上可以區分，因為血管在這一序列上顯示明亮，纖維帶保持黑暗［6］。有學者認為胎盤隆起是診斷胎盤植入最有用的征象［36］，從文獻中沒有明確胎盤隆起的定義，主要是增寬的子宮下段與妊娠子宮的正常倒置梨形不同。胎盤異質性是一種主觀征象，特別是當它是輕度或中度異質性時。一般來說，如果胎盤在T2WI圖像上是均勻的，那么它很可能是正常胎盤；如果它有明顯的異質性，它可能是異常的胎盤。中等異質性的胎盤，應綜合考慮MRI圖像上其他胎盤植入指征以及胎盤植入的危險因素，綜合分析做出結論［37］。與子宮局部突起相似，不應孤立地觀察這一征象，因為正常胎盤也觀察到肌層變薄，特別是在受壓部位如在脊柱或大血管受壓處。

7 結論

綜上所述，無論其侵襲程度如何，胎盤植入一詞用來指植入的所有異常情況；但因用于診斷的參考標準不同，仍難以確定胎盤植入的發生率。最初學界認為組織病理學評估是金標準；然而，組織病理學取樣誤差是診斷誤診、漏診的重要原因。在大多數情況下，診斷是基于臨床和組織病理學診斷。因此，產前影像診斷胎盤植入是十分迫切需要的，初步評估是通過超聲（經腹或者經陰道）。一般情況下，在超聲診斷不確定的情況下，MRI被用作補充檢查手段。MRI在超聲診斷局限性的胎盤植入中發揮重要優勢，它可以精確定位和描繪胎盤侵犯的區域。MRI不僅能顯示胎盤的結構改變，還能用于評估胎盤組織的功能狀態，為臨床醫生制訂個性化治療方案提供重要依據。隨著MRI技術的發展，一些新的功能成像序列如DWI、動脈自旋標記、磁共振波譜成像等越來越多的應用到胎盤植入研究中，值得進一步探究。