鐘瑞 徐歡 嚴永峰 蔣鑫 彭燕 湯小偉

西南醫科大學附屬醫院消化內科，瀘州 646000

AP是臨床上常見的急腹癥，最常見的病因為膽源性和酒精性[1]。妊娠期急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是一種少見的AP類型，每年發病率為1/1 000～1/12 000[2]。APIP的急性發作可能導致胰腺壞死、多器官功能障礙和其他不利的母胎結局，嚴重威脅母嬰健康。以往研究[3]表明，APIP的孕產婦及其胎兒的死亡率分別為37%和60%，近年來由于診斷技術的不斷改進，死亡率顯著下降。本研究通過回顧性分析APIP患者的臨床資料，探討影響APIP患者胎兒結局的因素。

資料與方法

收集2013年1月至2020年6月間西南醫科大學附屬醫院確認妊娠的90例AP患者臨床資料，根據患者病情嚴重程度分為MAP組(41例)、MSAP組(33例)、SAP組(16例)。AP的診斷及分型均符合2019年版中國急性胰腺炎診治指南[4]。膽源性胰腺炎定義為影像學檢查明確有膽道系統結石或膽囊膽泥沉積，或ALT>60 IU/L，同時體重指數<30 kg/m2[5]。高三酰甘油血癥性胰腺炎定義為TG≥11.30 mmol/L，或5.65

收集APIP患者的臨床資料，包括年齡，體重指數，病因，孕期，住院時間，ICU入住情況，新生兒1、5、10 min Apgar評分，AP局部和全身并發癥，入院48 h內的血生物化學指標[淀粉酶、脂肪酶、肌酐、尿素、LDH、白蛋白、CRP、血細胞比容、空腹血糖、D-二聚體、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol, HDL-C)、TG、載脂蛋白A1(apolipo-protein A1, ApoA1)、ApoB]，影像學檢查結果，高血壓及糖尿病病史，產婦及胎兒結局等。

結 果

90例患者的年齡為(28±6)歲，初產婦35例，經產婦55例。病因：高三酰甘油血癥性42例(46.7%)，膽源性31例(34.4%)，特發性17例(18.9%)。大部分APIP發生在孕晚期(73.3%)。90例孕產婦無死亡，其中33例正常繼續妊娠，44例終止妊娠(順產8例，剖宮產36例)。77例胎兒存活，13例胎兒死亡(胎死宮內11例、流產1例、早產死亡1例)，胎兒死亡率為14.4%。

MAP、MSAP、SAP 3組APIP患者的年齡、體重指數、10 min Apgar評分及血淀粉酶、脂肪酶、肌酐、尿素、血細胞比容、ApoB水平的差異均無統計學意義。MAP與MSAP、SAP組患者的住院時間、ICU入住率、胎兒死亡率及血LDH、CRP、血糖、D-二聚體水平均隨著病情嚴重程度的增加而升高，而血清白蛋白、ApoA1隨著病情嚴重程度的增加而下降，差異均有統計學意義。高三酰甘油血癥、孕晚期患者更易發生MSAP和SAP；SAP組的新生兒出生1、5 min Apgar評分及血HDL-C、ApoA1、白蛋白水平顯著低于MAP組及MSAP組，而CRP、血糖顯著高于MAP組及MSAP組；MSAP組及SAP組的血LDH、D-二聚體、TG水平均顯著高于MAP組。上述指標的兩組間差異均有統計學意義(P值均<0.05，表1)。

表1 不同嚴重程度APIP患者的臨床特征

APIP患者胎兒死亡的危險因素分析結果顯示，隨著APIP患者病情嚴重程度的增加，胎兒死亡率增加，APIP合并高血壓、糖尿病、酮癥酸中毒的胎兒死亡率更高(表2)。

表2 影響APIP患者胎兒死亡的危險因素分析[例(%)]

根據有無胎兒死亡進行二元logistic回歸分析，將上述組間差異有統計學意義的指標納入單因素回歸分析，有臨床意義的結果進一步構建多因素回歸模型(既往文獻報道胰腺壞死是胎兒死亡的危險因素，故也將其納入模型驗證)。經Hosmer-Lemeshow檢驗，P值為0.980，模型有效。對模型中的變量進行賦值，分類變量根據是否陽性進行區分賦值(高血壓：有=1，無=0；酮癥酸中毒：有=1，無=0；胰腺壞死：有=1，無=0)，連續變量根據實際數值進行賦值。最終結果顯示血CRP水平、酮癥酸中毒、高血壓均是胎兒死亡的獨立危險因素，ApoA1水平是胎兒死亡的獨立保護因素(表3)。

表3 APIP患者胎兒死亡的單因素及多因素回歸分析

為了進一步探索可預測胎兒死亡的檢驗指標，繪制多因素分析中差異有統計學意義的ApoA1及CRP的ROC曲線以進一步評估它們的預測能力。結果顯示這兩個指標均有較高的預測胎兒死亡的應用價值(圖1、表4)，且兩者的差異無統計學意義(Z=0.098，P=0.922)。ApoA1和CRP聯合檢測預測胎兒死亡的靈敏度高達100%(13/13)，特異度達67.5%(52/77)。

注：ApoA1為載脂蛋白A1；CRP為C反應蛋白

表4 ApoA1、CRP評估APIP患者胎兒死亡的效能

討 論

APIP是一種少見的AP類型，先前的研究[7-8]表明，APIP的主要病因為膽道疾病、高三酰甘油血癥性和酒精性。本研究顯示高三酰甘油血癥為APIP的主要病因。我國的孕婦很少在妊娠期間飲酒，大多數孕婦傾向于攝入更多的脂肪和糖。妊娠期腸道吸收脂肪酸及肝臟合成脂質能力增強，血漿TG水平就會增加到孕前的2～3倍[9-10]；妊娠期間雌激素水平和胰島素抵抗更為明顯，尤其是妊娠晚期，導致明顯的高三酰甘油血癥，最終導致APIP的發生[11]。妊娠期合體滋養層細胞產生的胎盤催乳素會促進脂肪分解，產生大量游離脂肪酸，易造成胰腺微循環酸中毒及脂肪栓塞，且過高的TG水平會造成胰腺微循環障礙，使高三酰甘油血癥的APIP患者易于重癥化[12-13]。本研究結果同樣發現合并高三酰甘油血癥的APIP患者更易發生MSAP及SAP。為此，對于有上述高危因素的孕婦，應在妊娠早期進行嚴密的監測和合理的飲食控制，以避免APIP的發生。

高血壓與糖尿病是妊娠期的兩大并發癥，高血壓與APIP患者的病情發生發展密切相關，這與高血壓甚至子癇前期導致的微血管變化有關，如小動脈痙攣、微血栓形成、彌散性血管內凝血和血管炎。這些變化損害了包括胰腺在內的多個器官的功能，導致AP的發作或加重[14]。同樣有報道指出[15]，糖尿病酮癥酸中毒可引起APIP并發胰腺壞死以及胎兒死亡。本研究結果與文獻報道相符。

SAP多發生在妊娠晚期[16]。SAP的并發癥包括MOF、SIRS、感染性壞死等，可加重孕產婦的病情并導致不良的母嬰結局[17]。有研究推測SAP能導致胎盤灌注減少、胎兒窘迫和子宮異常收縮，SIRS會對呼吸系統、消化系統、心功能、腎功能、免疫功能等造成巨大的損害，可能還包括胎盤損傷[2]。APIP發病期間提前終止妊娠不僅有利于母親，且可以提高胎兒的存活率，但終止妊娠的時間與方式應該認真考慮。本研究結果發現胎兒死亡不僅與孕周有關，同時與SAP密切相關，因此基于與重癥APIP顯著相關的實驗室指標來預測胎兒死亡具有可行性。

已有研究[18]表明ApoA1水平與AP的嚴重程度顯著相關，本研究也顯示APIP患者血清ApoA1水平與AP的嚴重程度相關，其機制可能為ApoA1是構成HDL-C的主要成分，ApoA1通過抑制免疫活性細胞的跨內皮遷移，抑制T細胞接觸誘導的單核細胞活化和細胞因子產生，抑制脂質過氧化和調節先天免疫受體而具有抗炎作用[19]。AP發病后早期腸道通透性增加，內毒素與炎癥細胞因子釋放隨著增加，內毒素可與脂蛋白特異性結合，增加的炎癥細胞因子可減少肝臟中ApoA1的合成，同時過表達的磷脂酶A2(一種急性期蛋白)加速了ApoA1的分解代謝[20]。有研究表明更低的ApoA1可預測SIRS及MOF的發生[21]。

CRP作為經典的炎癥標志物，其預測AP嚴重程度的能力已在諸多研究中得到驗證[22-23]。本研究結果顯示，ApoA1及CRP水平均與胎兒死亡顯著相關，可以作為預測胎兒死亡的檢測指標，兩者聯合檢測預測胎兒死亡的靈敏度達100%，特異度67.5%。但本組胎兒死亡例數較少，后續仍需擴大樣本進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突