延安大學醫學院，陜西716000

宮頸癌是東南亞婦女中第二常見癌癥,也是發展中國家婦女死亡的主要原因[1]。近年來由于人乳頭瘤病毒(HPV)篩查及診療技術的推廣,宮頸癌病人生存率有所提升[2]。但治療過程中子宮切除、放化療副作用、夫妻生活不和諧等原因,使宮頸癌病人存在更多心理問題,直接影響其預后及存活率[3-4]。因此,恢復宮頸癌病人心理健康迫在眉睫。“正念”強調有目的、有意識關注當下,而又對當下的一切不批判、不分析、不反應[5],以正念為基礎的干預致力于從認知及行為方面改善心身問題,使人保持對當下的意識,把自己從不健康的信念、想法或情緒中解放出來,增強情感平衡和幸福感,無副作用且療效持續時間長,是西方應用最廣的心理干預方法之一[6-7]。現有研究表明，正念療法對高血壓、癌癥等各種慢性疾病干預都有效[8],但其是否適用于宮頸癌病人,緩解疾病相關癥狀,促進心理恢復還有待商榷。本研究通過正念療法對宮頸癌病人療效影響的Meta分析,探討其在宮頸癌病人中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 研究對象

病人年齡>18歲,組織學或病理學檢查確診為宮頸癌病人。種族、國籍、病程不限,且均系自愿參與研究。

1.1.1.2 研究類型

合格的隨機對照試驗(RCT)研究。

1.1.1.3 干預措施

試驗組實施正念療法,包括正念減壓、正念冥想等,對照組常規護理。

1.1.1.4 結局指標

至少包含以下1項結局指標:①心理狀態，如焦慮、抑郁、心理痛苦、自我感受負擔；②身體癥狀評估，如疲乏、睡眠。

1.1.2 排除標準

①研究對象:合并其他嚴重基礎疾病；②不能獲取全文；③數據不全或有問題的文獻；④文獻質量評價等級為C。

1.2 檢索策略

采用PICOS步驟,計算機檢索中文數據庫如中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)和萬方數據庫(WangFang Data),檢索詞為正念、正念療法、宮頸癌、宮頸腫瘤；英文數據庫如PubMed、EMbase、the Cochrane Library,檢索詞為mindfulness、mindfulness*、cervical neoplasm,uterine、cervical cancer等,采用主題詞和自由詞檢索相結合。檢索時限均從建庫至2020年8月12日。使用Endnote X9進行文獻管理,2名研究員獨立通過瀏覽標題和摘要來篩選文獻,然后閱讀可能符合條件的全文,決定是否將其納入Meta分析。此外,追溯納入文獻的參考文獻,減少漏檢的可能。

1.3 資料提取

2名研究員使用預先設計的信息表提取資料,完成后交叉核對。若存在歧義與第3名研究員進行商榷。資料提取內容包括文獻的基本信息(作者、出版年等)、研究對象、研究類型、干預內容、測量時間及相關結局指標等。

1.4 文獻質量評價

2名研究員使用Cochrane Handbook 5.1.0評估工具[9]獨立評價納入的RCT文獻質量,該評價項目包括隨機序列產生、分配隱藏、對實施者與參與者施盲、對結果評價者施盲、結果數據完整性、選擇性報告和其他偏倚。針對每篇文獻,對上述7方面可做出高風險、低風險、不清楚評價。若研究完全滿足上述標準,質量為A級；若部分滿足,質量為B級；若基本都不滿足,質量為C級,此類文獻將被剔除。

1.5 數據分析

采用RevMan 5.3軟件進行Mate分析。因本研究結局指標均為連續性資料,若評估工具相同采用加權均方差(mean difference,MD),否則使用標準化均方差(standard mean difference,SMD)進行分析。各研究結果的異質性檢驗采用Q統計量檢驗和I2檢驗,若P>0.1,I2≤50%時,認為各研究間異質性可接受,采用固定效應模型進行分析;若P≤0.1,I2>50%時,則認為各研究間異質性較大,采用隨機效應模型進行分析,結果以P<0.05為差異有統計學意義。當納入研究結果異質性過大或無法分析異質性來源時,僅采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

文獻初始檢索到75篇,其他途徑檢索文獻0篇，其中中文34篇,英文41篇。經去重、初篩、復篩,10篇文獻被進行質量評價。由于1篇[10]為C級文獻,故剔除。最終9篇文獻[11-19]被納入Meta分析。涉及983例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征

9項RCT研究,6項[12-13,15-17,19]研究對象為宮頸癌術后放化療病人,3項[11,14,18]是宮頸癌病人。所有納入病人年齡為41.7歲～52.9歲。納入研究的宮頸癌分期,4項研究[14-16,19]是0～Ⅱ期,3項[11-12,18]是0～Ⅲ期,2項[13,17]Ⅳ期。有4項研究[11,13,15,17]指出有失訪,其中3項[11,13,17]主要是身體原因及不感興趣失訪,1項[15]未提及。正念干預的具體練習方法是在專家指導下進行的,包括教材學習、呼吸正念、正念冥想、瑜伽等。見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻方法學質量評價

納入的9項研究均報道了隨機方法,5項研究[12,14,17-19]采用了隨機數字表法,1項研究[13]采用了抽簽法,1項研究[14]采用了簡單隨機抽樣法,1項研究[15]采用了拋硬幣,1項研究[11]采用了計算機隨機序列；2項研究[11-12]介紹了分配隱藏,其余都未說明；另外納入的研究均未提到盲法,可能與正念干預需要病人了解配合有關。所有研究均未見其他明顯偏倚。詳見表2。

表2 納入文獻方法學質量評價

2.4 Mate分析結果

2.4.1 正念療法對宮頸癌病人焦慮情緒的影響

3篇研究[14,16,18]選擇焦慮自評量表評價焦慮情緒,采用MD合并分析,異質性較小(P=0.51,I2=0%),選擇固定效應模型。結果顯示,接受正念干預的宮頸癌病人較常規組病人焦慮情緒明顯緩解[MD=-3.39,95%CI(-4.32,-2.47),P<0.000 01],見圖2。

圖2 正念療法對宮頸癌病人焦慮情緒影響的Meta分析

2.4.2 正念療法對宮頸癌病人抑郁情緒的影響

4項研究[11,14,16,18]報道了抑郁情緒指標,考慮各項研究評價工具不同,采用SMD合并分析,異質性較大(P=0.000 5,I2=77%),選擇隨機效應模型。敏感性分析顯示,在刪除吳群等[16]后,異質性下降(P=0.10,I2=56%),可能原因是：各研究正念干預時長差異所致。吳群等[16]干預用時為8周,而高雯等[11,14,18]為簡短干預,分別為20 d、8 d和4周。Meta分析結果顯示：試驗組抑郁評分低于對照組,差異有統計學意義[SMD=-0.78,95%CI(-1.10,-0.46),P<0.000 01],見圖3。

圖3 正念療法對宮頸癌病人抑郁情緒影響的Meta分析

2.4.3 正念療法對宮頸癌病人心理痛苦的影響

3項研究[13,15,17]報道了心理痛苦程度指標,采用SMD進行合并,異質性較大(P=0.08,I2=60%),選擇隨機效應模型。進行敏感性分析,在刪除李偉玲[13]研究后,異質性較小(P=0.31,I2=4%)。可能原因是心理痛苦評分納入標準差異所致。李偉玲納入標準是心理痛苦評分≥4分的病人,而其他研究分別是≥1分[15]或未提及[17]。Meta分析結果顯示：試驗組較對照組心理痛苦得分下降,差異有統計學意義[SMD=-1.57,95%CI(-1.94,-1.20),P<0.000 01],見圖4。其中1項研究[15]報告了遠期效果(3個月),進行描述性分析,試驗組心理痛苦得分(3.62±1.03)分顯著低于對照組(6.07±2.11)分。

圖4 正念療法對宮頸癌病人心理痛苦程度影響的Meta分析

2.4.4 正念療法對宮頸癌病人睡眠質量的影響

4項研究[14,16,18-19]報道了睡眠質量指標。合并分析各研究間異質性較大(P=0.003,I2=78%),選擇隨機效應模型。進行敏感性分析,去掉丁穎等[18]后,異質性較小(P=0.17,I2=44%),可能原因是丁穎等較其他研究樣本量大(n=110)。Meta分析結果顯示,試驗組宮頸癌病人睡眠質量改善情況優于對照組[MD=-2.33,95%CI(-2.94,-1.71),P<0.000 01],見圖5。其中1項研究[19]評價了遠期效果(6個月),進行描述性分析,研究顯示,正念冥想訓練的試驗組睡眠質量評分[(8.940±2.552)分]優于對照組[(10.720±2.359)分],更能改善宮頸癌病人的睡眠質量。

圖5 正念療法對宮頸癌病人睡眠質量影響的Meta分析

2.4.5 正念療法對宮頸癌病人癌因性疲乏的影響

2項研究[14,16]報道了癌因性疲乏指標,合并分析各研究間異質性較大(P=0.13,I2=56%),選擇隨機效應模型。結果顯示,采用正念療法可改善病人癌因性疲乏[MD=-1.65,95%CI(-2.04,-1.26),P<0.000 01]，見圖6。但由于結果僅來源于2項研究,且各研究間異質性較大,結果可靠性需進一步證實。

圖6 正念療法對宮頸癌病人癌因性疲乏影響的Meta分析

2.4.6 正念療法對宮頸癌病人其他指標的影響

2項研究[11,15]評估了創傷后應激障礙,進行合并，異質性較大(P<0.000 01,I2=99%),進行描述性分析,研究均表明正念療法能明顯緩解宮頸癌病人創傷后應激障礙癥狀。2項研究[12,17]評價了自我感受負擔水平,MD合并分析異質性較大(P=0.02,I2=82%),進行描述性分析，結果均顯示試驗組較對照組可使病人自我感受負擔水平降低。

3 討論

本研究對宮頸癌病人接受正念療法的臨床效果及應用價值進行了系統性的Mate分析,證實正念療法確實有助于宮頸癌病人恢復身心健康。

3.1 正念療法改善宮頸癌病人的心理狀況

正念療法現已被廣泛應用于臨床,在婦科腫瘤中常見于乳腺癌病人,減輕心理癥狀(情緒障礙、焦慮、壓力癥狀),增強積極心理構建(創傷后成長、靈性)有顯著成效[20-21]。但相比乳腺癌,宮頸癌病人更易出現負性情緒,影響神經內分泌功能,提高腫瘤復發危險[22-23]。據Xunlin等[6]報道,基于正念的干預措施可作為治療癌癥病人和幸存者中與癌癥相關癥狀(焦慮、抑郁、疲勞、壓力、創傷后成長等)的有益補充療法。本研究通過對納入文獻的循證分析發現：正念療法確實可改善宮頸癌病人的焦慮、抑郁情緒,并減輕心理痛苦,促進心理康復,為我國宮頸癌病人積極正念訓練提供了客觀證據。除上述指標,還探究了正念療法對創傷后應激障礙、自我感受負擔水平的影響。結果顯示正念療法能降低宮頸癌病人創傷后應激障礙、自我感受負擔水平。但由于合并研究數量較少,異質性大,具體效果還需進一步探究。

3.2 正念療法改善宮頸癌病人生理功能

正念療法對心理治療的成效有目共睹,但其對生理功能的潛力仍需討論。Tian等[24]發現，宮頸癌病人輔助治療后睡眠障礙的發生率高達64.50%,嚴重損害其免疫系統和日常功能,加重軀體癥狀。本研究基于循證證據表明,正念干預在改善宮頸癌病人睡眠質量、降低睡眠障礙程度方面有顯著作用,與吳婷等[25]分析結果一致。正念干預有望替代藥物療法,成為治療癌癥病人睡眠障礙的主要手段。癌因性疲乏是癌癥病人又一嚴重不良軀體癥狀,加重負性情緒,降低生活質量,影響病人治療依從性[26]。盡管本研究已證實正念療法對緩解宮頸癌病人癌因性疲乏有積極作用,但由于納入研究質量和數量影響,結果還需深入探討。此外,循證分析發現正念療法對宮頸癌病人應用價值研究多集中于心理功能改善,包括焦慮、抑郁、自我感受負擔等,對生理功能的關注體現較少,僅涉及睡眠質量及疲乏。Brotto等[27]指出，性生活困難是宮頸癌病人最困擾的問題,實施正念干預能改善病人生理生殖器官覺醒,提高性和諧。未來的研究可多關注正念訓練對生理功能的影響。

3.3 納入研究的質量分析

本Meta分析共納入9項RCT研究,試驗組與對照組均進行了基線資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。對各研究進行方法學質量評價,文獻質量等級均為B級,主要是由于在分配隱藏、盲法的使用方法上不夠嚴謹。建議將來的研究在盲法、分配隱藏方面進一步改進。

3.4 研究的局限性

盡管對使用正念療法治療宮頸癌的相關研究進行了全面回顧,但在解釋本研究結果時仍有一些問題需要考慮。首先,本研究僅納入了中文文獻(n=9),研究對象均為中國人,分析結果局限于正念療法對中國宮頸癌病人療效的影響,一定程度上影響本研究的全面性及可靠性。其次,本研究結果衡量的僅是實施正念干預后對宮頸癌病人的即時影響,缺少長期縱向隨訪結果。未來還需深入探究正念療法對宮頸癌病人療效的長期影響。第三,各指標納入文獻數量較少,文獻質量均為中等,無法繪制漏斗圖識別偏倚,在一定程度上降低了結果的可靠性。

4 小結

正念減壓、正念冥想等正念療法對宮頸癌病人的身心健康均有益,可顯著改善干預后宮頸癌病人睡眠質量,降低癌因性疲乏,緩解焦慮、抑郁情緒,減輕心理痛苦。盡管本研究未探討其對遠期影響的意義,但鑒于此干預方式沒有明顯副作用,低成本、安全有效,值得在臨床實踐中推廣應用[28]。