唐霞

摘要：隨著臨床醫學的不斷發展，重癥肺炎合并膿毒癥已成為重癥監護患者的一種重要臨床疾病，也是重癥監護患者死亡的主要原因之一。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，其中肺炎是誘發膿毒癥的重要因素。本文深入分析重癥肺炎合并膿血癥的臨床特點，為臨床治療提供依據。

關鍵詞：重癥肺炎革蘭氏陰性菌膿毒癥

肺炎的主要原因是感染，如細菌、病毒、真菌和寄生蟲，以及物理和化學因素、免疫損傷、過敏和藥物因素。在肺炎的臨床診斷中，評估疾病的嚴重程度對于決定是否在門診、入院甚至ICU接受治療非常重要。肺炎的嚴重程度主要取決于局部炎癥的程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應的程度。然后會出現嚴重的膿毒癥，可能會并發膿血癥性休克。在臨床患者中，主要使用革蘭氏陰性菌。膿血癥是危險的，死亡率很高。根據國外流行病學調查，膿毒癥的死亡率已超過心肌梗死，已成為重癥監護病房非心臟病患者死亡的主要原因。通過對患者臨床特征的研究，為疾病的治療提供依據。

1.重癥肺炎診斷依據

中華醫學會呼吸病學分會2016年修訂的《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版》中重癥肺炎診斷標準包括∶主要標準∶①需要氣管插管，行機械通氣治療;②膿毒血癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準∶①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數≤250mmHg;③多肺葉浸潤;④意識障礙和（或）定向障礙;⑤血尿素氮（BUN）≥7.14mml/L;⑥收縮壓<90mmHg，需要積極的液體復蘇。

2.重癥肺炎臨床特點

重肺炎會產生呼吸困難的癥狀，神經癥狀主要有精力萎靡、昏睡或煩惱，重者則可發生意識功能障礙、視盤慢性水腫、昏迷、抽搐，繼而發生腦疝，患者最后可因中樞性呼吸衰竭而死。

重癥肺炎通常還可引起循環網絡系統受累，主要癥狀為脈搏輕微、心率加速、心聲低鈍、發紺加劇、肺魚目啰音增加等。發生休克和周圍循環系統功能衰竭時發生的面色蒼白、膚色灰暗濕冷、尿量下降、血壓降低、毛細血管充盈的時間延長。

3.重癥肺炎合并膿毒癥發病特點

膿毒癥也可由身體其他各部位的病毒感染所致，在臨床治療上常見肺癌、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿瘍等。其致病細胞主要包含了細胞、菌類、病毒和寄生蟲等，但并不是全部的膿毒癥病人均有導致感染性的致病細胞的陽性血培養結果，僅約百分之四十五的膿毒性休克病人可以得到陽性血培養結果。

對肺炎病人，特別是重癥肺炎病人，在早期選用高敏感抗生素是直接影響病情預后、減少死亡率的關鍵。但目前，不少人都主張“重拳出擊”。在臨床工作中，通過聯合應用更有效、更廣譜的抗生素，可以覆蓋全部病原菌。但是，由于菌種的變化、耐藥性菌種的形成以及對抗生素的濫用，耐藥性菌種越來越多;而盲目應用“大包圍”將造成耐藥性菌種的惡性循環。所以，對系統分析引起嚴重膿毒癥的肺炎患兒的病原體有著重要性。按照Martin等人的理論，從1979年至二2000年，美國膿毒癥的重要致病菌為革蘭氏陽性細菌和真菌，其中的真菌感染增加了很多。但是，近年來，對膿毒癥病人的陽性表達病原體培養結果表明，革蘭氏陰性菌為重要致病菌，革蘭氏陽性菌和真菌的比率已明顯減少。在本研究中，在從肺病合并膿血癥癥病例分離的病原菌中，革蘭氏陰性菌約占了90.9%，其中以肺炎克雷伯菌為最普遍的革蘭氏陰性菌，然后為銅綠假單胞菌和腸道球菌。金黃色葡萄球菌是重癥膿毒癥肺炎病人中分離出來的最主要革蘭氏陽性菌，占7.7%與國外研究的百分之十六點五四不同，而耐藥性分析也表明，非嚴重膿毒癥病人革蘭陰性菌的耐藥率明顯超過嚴重膿毒癥病人，說明了膿毒癥的嚴重程度不但與耐藥性相關，而且還與菌株的高致病性相關。

4.小結

重癥肺炎相關性膿血癥的風險很高，入院后應及時監測病死率、臨床指標，膿毒癥也可由身體其他各部位的病毒感染所致，在臨床治療上常見肺癌、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿瘍等。過對患者臨床特征的研究，為疾病的治療提供依據。

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