一次性經皮經肝膽道硬鏡取石與ERCP治療膽總管結石的臨床研究核心思路分析

秉毅，富紅霞

（1.包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古自治區 包頭 014010；2.包頭第三醫院，內蒙古自治區 包頭 014010）

0 引言

膽總管結石即位于患者膽總管當中的結石，且多數屬于混合性結石，在膽總管下端較為常見，該疾病的發生與膽道感染、膽道蛔蟲以及膽汁淤積等有關，誘發膽絞痛、黃疸、背痛、高熱以及寒戰等一系列癥狀[1]。對于膽總管結石患者以往多應用內鏡下逆胰膽管造影術（ERCP）治療，近年來臨床醫療技術迅速發展，一次性經皮經肝膽道硬鏡取石術（PTCSL）出現并應用。以下將對比分析PTCSL、ERCP在膽總管結石患者中的應用價值。

1 資料以及方法

1.1 臨床資料

抽取2018年10月至2020年8月包頭醫學院第一附屬醫院和包頭醫學院第二附屬醫院的各38例膽總管結石患者，依據患者的手術方案分組，觀察組（PTCSL組，包頭醫學院第一附屬醫院）：38例，男20例/女18例：年齡34～76歲，均值為（52.6±0.2）歲；結石大小 8～16mm，均值（10.6±0.3）mm；單發結石25例次，以及多發結石13例次。對照組（ERCP組，包頭醫學院第二附屬醫院）：38例，男19例/女19例：年齡 33～78歲，均值為（52.5±0.3）歲；結石大小 8～15mm，均值（10.5±0.4）mm；單發結石24例次，以及多發結石14例次。2組各項基礎資料具備可比性P＞0.05。

1.2 方法

2組患者于手術前對其膽道感染或者合并胰腺炎等情況進行積極治療和控制，針對基礎性疾病給予對癥治療，確保肝功能在術前得到改善。觀察組患者行PTCSL術治療，術中為平臥體位，進行常規氣管插管全身麻醉，依據手術前進行的膽管3D造影，利用彩超輔助進行定位，通過18G細針真進行經皮穿刺肝內擴張導管，之后置入斑馬導絲，再以筋膜擴張器對竇道進行適當擴張。放置16F鞘管以及膽道硬鏡，對于膽總管情況進行詳細探察，利用氣壓彈道碎石或利用液電碎石，再以取石鉗和取石網籃進行取石，手術后置入16F硅膠管進行引流。對照組患者采用ERCP術治療，術中為側俯臥位，之后經口置入十二指腸鏡乳頭插管進行造影，確定結石體積以及數目等，實施乳頭括約肌切開，或者進行球囊擴張，實施機械碎石。利用取石網籃或利用氣球囊將結石進行取出。粘稠性膽汁、乳頭炎性水腫以及泥沙樣碎石者置入鼻膽管進行引流，針對乳頭狹窄以及結石殘留者需要置入膽道支架。于手術后進行造影，明確結石充分取盡后將引流管進行拔除。如患者取石效果不滿意需要在3個月內再次給予ERCP取石術治療，在手術后給予2組患者抗生素抗感染治療，并結合實際情況進行護肝、制酸以及生長抑素等相應對癥治療。

1.3 評價標準

（1）統計2組的手術時間、術中失血量以及手術后的臥床時間和住院時間；（2）對比2組手術取石成功率、術后并發癥率，并發癥包括膽道感染、發熱、寒戰、出血以及慢性膽管炎等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標對比

2組的手術時間、術中失血量對比P＞0.05，觀察組的術后臥床時間、住院時間短于對照組P＜0.05。

表1 2組圍術期指標對比（±s）

表1 2組圍術期指標對比（±s）

分組 n 手術時間（min） 術中失血量（mL） 臥床時間（h） 住院時間（d）觀察組 38 49.95±3.62 19.59±3.06 26.26±5.11 7.16±0.31對照組 38 50.69±3.18 20.16±2.95 29.95±7.82 9.22±0.35 t值 1.062 0.308 5.063 4.882 P值 0.306 0.219 0.010 0.013

2.2 術后并發癥率對比

觀察組：膽道感染0例、發熱1例、寒戰1例、出血0例、慢性膽管炎0例，該組術后并發癥率5.26%（2/38）；對照組：膽道感染1例、發熱3例、寒戰1例、出血1例、慢性膽管炎1例，該組術后并發癥率18.42%（7/38），觀察組術后并發癥率低于對照組P＜0.05。

2.3 手術取石成功率對比

觀察組的手術取石成功率為100.00%（38/38），對照組的手術取石成功率為86.84%（33/38），觀察組手術取石成功率高于對照組P＜0.05。

3 討論

對膽總管結石患者的治療方案主要有腹腔鏡手術以及ERCP手術，于內鏡下進行治療具有創傷性小及手術風險性低等諸多優勢。ERCP手術的取石成功率以及術后復發率與患者結石大小、非直視下碎石取石以及膽總管成角等諸多因素有關，部分患者在ERCP一次手術后需要接受二次取石術治療，該手術取石中通過患者十二指腸乳頭，可能誘發輕度胰腺炎以及一過性的淀粉酶水平升高，需要在手術后進行內科藥物治療[2-3]。PTCSL術于全麻輔助和呼吸機控制之下對于呼吸和患者膈肌運動進行控制，并在彩超輔助下進行引導完成細針穿刺，因此該手術穿刺膽管造瘺成功率明顯提升，很少出現誤扎患者肝臟血管以及胸腔等情況。在膽道鏡輔助下進行直視操作，能夠更好地完成碎石以及取石，尤其是針對體積較大嵌頓性結石以及堅硬性結石進行操作時更為便捷，能夠避免結石殘留，同時經皮經肝路手術路徑并不會接觸患者的十二指腸乳頭，可防止手術后發生胰腺炎并更好地維持其括約肌功能[4-5]。患者手術后偶有出血，主要原因與膽管炎黏膜充血水腫以及結石摩擦等有關，通過給予藥物等治療能夠迅速止血。研究結果顯示，觀察組采用PTCSL術治療患者一次性取石成功率顯著高于對照組，術后并發癥率較對照組顯著降低，與此同時手術后的臥床時間以及住院時間較對照組顯著縮短。進一步表明，與傳統ERCP術相比采用PTCSL術的治療效果更優，更有助于提升膽總管結石患者的整體治療價值。PTCSL術手術后患者常見的并發癥有出血、發熱、膽道感染以及寒戰等，出血的發生主要與膽管炎黏膜充血水腫以及結石摩擦等造成的出血有關，針對該情況需給予患者新鮮血漿、止血藥物并配合去甲腎溶液進行沖洗止血。患者手術后出現膽道感染、發熱等，主要與手術前存在的化膿性膽管炎有關，并且部分患者存在膽管黏膜受損以及毛細血管開放，所以在膽道鏡沖洗灌注操作時患者膽管當中液壓水平升高，使得誘發菌血癥。針對患者手術后的膽道感染等情況需要充分進行引流膽汁，并積極給予抗感染治療，從而促進其病情的消退。總體來看在膽總管結石患者的治療中采用PTCSL術治療其手術創傷小，特別是在手術前全面評估患者的適應證、積極完善術中操作技巧、對于患者的各類基礎性疾病進行妥善處理，以及做好膽汁引流等處理，有利于降低患者的術后并發癥率，并進一步縮短其住院時間。

綜上所述，對于膽總管結石患者行PTCSL術的治療效果優于ERCP術，前者可更好的提升取石成功率并降低術后并發癥率。