經皮椎體成形術中骨水泥椎間隙滲漏對患者的中期影響

梁建斌 蘇一帆

惠州市中大惠亞醫院（廣東惠州 516081）

隨著老年化人口的增多，老年患者伴有骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的脊柱骨折手術愈發常見。而經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）為椎體壓縮性骨折的治療提供了一條可靠途徑，通過向骨折椎體內注入骨水泥，既可增加椎體的強度，又可強化脊柱的力線，維持其穩定性，且手術創傷小，疼痛緩解效果良好，逐漸成為臨床醫生治療骨質疏松性脊柱骨折等疼痛性疾患的重要手段［1-2］。隨著該技術的逐漸推廣，一系列并發癥也成為大家關注的焦點，其中骨水泥滲漏是最常見的并發癥。國內外大量文獻對骨水泥椎間隙滲漏的短期影響進行研究，隨訪時間平均不超過24 個月，且結果未達一致；另一方面，骨水泥治療Kummell 病的“玻璃珠效應”［3］是當前的熱點難題，是否能在椎間隙方向尋求解決方案迫在眉睫。本文旨在回顧性分析PVP 骨水泥椎間隙滲漏的中期影響（隨訪時間2～5年），并通過研究結果來作為評估臨床新技術開展的理論依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2016年1月至2018年12月我院收治的脊柱椎體壓縮性骨折患者76 例患者資料作回顧性病例分析，以骨水泥椎間隙是否滲漏分為滲漏組和無滲漏組。滲漏組36 例，男6 例，女30 例，年齡（72±5）歲；骨折脊椎節段為胸椎6 例，胸腰段22 例，腰椎8 例；滲漏方向上為3 例，下為33 例；骨水泥注射量為（4.1± 1.3）mL；隨訪時間為（33±7）個月，核磁共振指數（MRII=Area×Average）術后為7 819，末次隨訪時為4 508。無滲漏組40例，男8 例，女32 例，年齡（71±5）歲；骨折脊椎節段為胸椎10 例，胸腰段24 例，腰椎6 例；骨水泥注射量為（3.4 ± 1.6）mL；隨訪時間為（32 ± 7）個月，核磁共振指數（MRII=Area×Average）術后為25 007，末次隨訪時為18 691。

兩組中女性患者均占多數，兩組患者性別、年齡、骨折脊椎節段、隨訪時間、骨水泥注射量差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。骨水泥滲漏組MRII 值相對較低，隨著年齡增長，兩組MRII均相對下降，骨水泥注射量滲漏組較無滲漏組減少。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）年齡60～80 歲的老年患者；（2）骨折分度Ⅲ度；（3）CT 顯示骨水泥無滲漏或者僅有椎間隙滲漏；（4）單節段骨折。

排除標準：（1）多節段骨折；（2）Ⅰ、Ⅱ度骨折；（3）合并嚴重心、肺、腦等嚴重疾病，無法耐受手術需要保守治療者；（4）合并其他影響VAS 評分和ODI 評分疾?。唬?）骨水泥有椎間隙以外的滲漏。

1.3 治療方法入院檢查胸腰椎磁共振、胸腰椎正側位DR 片，采集病史并進行VAS 評分和ODI 評分。所有患者均局麻下常規行單側或雙側經皮椎弓根入路手術。注意病椎有“骨折真空區”時骨水泥向真空區注射。本組手術中一旦發現骨水泥滲漏入椎間隙立即停止注射。無論患者是否伴發椎間隙骨水泥滲漏，均術后臥床4 h，術后1 d 戴腰圍下地活動并復查胸腰椎正側位DR 及CT，再次進行VAS 評分和ODI 評分，指導患者腰背肌鍛煉，2～3 d 出院，隨訪2年以上，隨訪時均采集VAS 評分和ODI 評分，復查胸腰椎正側位DR。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效觀察（1）腰背痛程度：以視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）表示，表3中VAS1 為術后評分，VAS2 為末次隨訪評分，d VAS=VAS1-VAS2；（2）生活質量的ODI 評分，ODI1 為術后評分，ODI2 為末次隨訪評分，d ODI=ODI1-ODI2；（3）其他不適癥狀（如下肢疼痛或者跛行）。

1.4.2 脊柱局部放射學表現的測定（1）X 線側位椎間隙高度測量（利用PACS 系統，選取胸腰椎側位片上骨水泥滲漏椎間隙六個頂點a、b、c、d、e、f，ad 間距離為椎間盤前緣高度H1，be 間距離為椎間盤中部高度H2，cf 間距離為椎間盤后緣高度H3），以前緣高度為例，術后記為H1.1，末次隨訪記為H1.2，d H=Ht.1-Ht.2，無滲漏組測量終板骨折側椎間隙，如無明顯終板骨折，則以上終板為準；（2）病椎Cobb 角（C1 角為病椎間隙Cobb 角，受病椎骨折形態影響較大，不予采用，本研究采用滲漏節段Cobb 角，即C2 角），術后記為Cobb1，末次隨訪記為Cobb2，d Cobb=Cobb1-Cobb2；（3）MRII 測量（MRI 指數：參考Sobajima 方法［4-5］，在矢狀位T2 加權像找出最中央的層面，即顯示髓核矢狀位最大的縱切面，利用PACS 系統，用鼠標描出髓核所在的相對高信號區，系統自動計算出所描出的髓核面積和平均信號值，兩者的乘積即為MRII）。見圖1。

圖1 脊柱局部放射學表現的測定Fig.1 Determination of local radiological findings of the spine

1.5 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗。計數資料以例表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后及末次隨訪椎間隙高度對比兩組末次隨訪時的椎間隙前緣高度H1、中部高度H2、后緣高度H3 及總體高度Ht（Ht=H1+H2+H3）與術后相比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組末次隨訪時椎間隙總體高度與術后椎間隙總體高度的差值（d H）對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 椎間隙高度統計資料Tab.1 Vertebral gap height data x±s，mm

2.2 術后及末次隨訪Cobb 角對比兩組末次隨訪時的傷椎Cobb 角與術后相比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組末次隨訪時傷椎Cobb 角與術后傷椎Cobb 角的差值（d Cobb）對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術后及末次隨訪療效及功能評價對比兩組末次隨訪時的VAS 及ODI 評分與術后評分差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組末次隨訪與術后的VAS 差值（d VAS）及ODI 差值（d ODI）對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 ODI、VAS 及椎間隙Cobb 角統計資料Tab.2 ODI、VAS and Cobb angle data ±s

表2 ODI、VAS 及椎間隙Cobb 角統計資料Tab.2 ODI、VAS and Cobb angle data ±s

t 值P 值ODI（%）0.301 0.765 VAS 0.211 0.834 Cobb 角ODI1 ODI2 d ODI VAS1 VAS2 d VAS Cobb1 Cobb2 d Cobb滲漏組17.67±6.33 17.22±5.62 0.44±1.46 2.11±0.90 2.00±0.84 0.11±0.90 14.72±6.06 15.67±6.95-0.94±2.41無滲漏組15.30±6.56 15.00±5.96 0.30±1.49 1.95±0.94 1.90±0.64 0.05±0.89 11.90±3.68 12.95±4.17-1.05±3.10 0.116 0.908

3 討論

脊柱高度是反應脊柱退變的重要指標，骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）患者若不積極治療，骨折椎體很容易進一步塌陷造成高度的明顯改變。骨水泥的出現解決了這一難題，它對骨折椎體內部松質骨形成錨固效應，同時增加椎體強度，使其在應力狀態下不再發生微小形變，以此達到穩定骨折的效果［6］。椎體得到強化，高度不易再發生變化，但骨水泥滲漏到椎間隙，其熱效應［7］及毒副作用［8-9］卻會誘發椎間盤組織損傷，因此，椎間隙高度得到了眾多研究的關注。楊傲飛等［6］研究指出骨水泥椎間隙滲漏會加速椎間盤退變，導致椎間隙高度丟失，并提出“骨水泥滲漏高度/椎間盤高度”這個指標，反映滲漏到椎間隙的骨水泥相對于椎間盤高度的相對值，其值越大，椎間盤高度減少率越大，椎間盤退變越嚴重。向珊珊等［10］也得出類似的結論。陳亮等［11］通過2年多對PKP術后患者的隨訪，得出末次隨訪椎間隙前緣、中部、后緣高度與術前比均未見明顯變化，但MRII反映出信號不均和強度下降，仍提示骨水泥椎間隙滲漏加速了椎間盤退變。本研究僅隨訪獲得個別患者MRI，測量末次隨訪MRII 較術后初期確有下降，也指向椎間盤退變表現。骨水泥破壞了椎間盤主要營養系統——終板，加上骨水泥的熱效應和毒性對椎間盤細胞的打擊，加速椎間盤細胞凋亡，從而椎間盤MRII 下降。按此道理椎間隙應變窄，但實際研究結果椎間隙高度無明顯變化，分析其原因，骨水泥體外為流體膠狀，注入體內短時間后凝固形成剛性固體，滲漏到椎間隙雖然加快了椎間盤組織的萎縮，但其本身也占據了一定的空間。故本研究認為骨水泥雖然會加速椎間盤組織變性，但并不會引起脊柱整體的退變加速。

骨折節段Cobb角是反應脊柱退變的另一指標，其包含了術椎、椎間隙及臨椎，椎間盤變窄、術椎骨折加重及臨椎骨折（adjacent vertebral fractures，AVF）均可引起Cobb 角增大，如果術椎及臨椎未發生再骨折，那么Cobb 角的改變只能來源于椎間隙的改變。國內外文獻對PVP 術后再骨折的報道差異較大，骨水泥分布情況是影響術椎再骨折的重要因素［12］，骨水泥注入量過多易滲漏，但過少又難以實現椎體力學重建效果易導致術椎再骨折［13］。本研究中未發生術椎及臨椎再骨折，但骨折節段Cobb 角未見明顯變化，且個別病例有角度變小的表現，查閱文獻發現何江濤等［14］的研究也得到了類似的結果。分析其原因：（1）本院患者行脊柱正側位X 線拍攝時均選擇平臥位和側臥位，這種體位下脊柱沒有受到應力壓迫，故可能無法表現出應力狀態下的高度和角度變化；（2）椎間隙高度受到骨水泥本身硬度及體積的影響，沒有發生塌陷，甚至有所擴大，導致個別病例Cobb 角反而減小，這一結果再次證實骨水泥椎間隙滲漏不會加速脊柱整體的退變。

ODI 和VAS 評分被廣泛用于評估患者治療效果，諸多研究［15-16］表明短期內不管椎間隙高度有無變化，PVP 的臨床療效并不隨著骨水泥的椎間隙滲漏而有所打折。本研究結果也參與支持這一觀點，但還是存在個別病例會有評分的升高，1 例病例VAS 評分升高較為明顯，結合患者狀態考慮為合并腹腔器質性病變所致，但患者未行相應檢查，癥狀間斷發作，故未將其排除研究。高齡人群隨著年齡的繼續增長，可能出現各種器質性病變，整體素質會迅速下滑，巨大變化帶來的應力改變可能會改變疼痛的性質及程度，加之老年人骨質疏松隨著年齡的增加越來越嚴重，會影響到ODI及VAS 評分，所以我們得出ODI 和VAS 評分中期隨訪無明顯變化，但更遠期改變的研究則較為困難。

正常椎間盤有較強的應力緩沖作用。在承受壓應力時，各個部位受力較為均衡。而骨水泥椎間隙滲漏時，多數學者［17］認為滲漏至椎間盤的骨水泥會對鄰椎終板形成集中應力，引起鄰椎骨折。蔡金輝等［18］研究發現臨椎骨折與滲漏的骨水泥量呈正相關，骨水泥注入量＜5 mL組AVF的發生率為20.0%，低于骨水泥注入量≥5 mL 組的35.8%。NIEUWENHUIJSE 等［19］研究表示骨水泥椎間盤滲漏使術后1年內發生AVF 的風險增加5 倍多，且與滲漏骨水泥的體積呈正相關。但李志君等［20］研究PVP 技術治療Kummell 病，也未發現椎間隙滲漏病例術后出現AVF。本研究中無論術椎上終板骨折或者下終板骨折，均未有臨椎再骨折的情況發生。分析其原因，臨床操作中當骨水泥出現滲漏時，一般會選擇停止注射，所以本研究大部分病例，骨水泥椎間隙滲漏量較少，滲漏到達鄰位椎體的終板的情況更少，直接增加鄰位椎體的集中應力機會很少，由此AVF 發生幾率并不高。此外本研究組在臨床工作中，常規強調術后抗骨質疏松治療，這也可能是降低AVF 的發生率的原因。

本研究存在不足之處：（1）本研究納入病例數量較少，統計學說服力不夠強；（2）本研究所選病例均為本院病例，本地區外來人口較多，部分病例只能依靠網絡隨訪，影響因素較多，研究數據可能存在部分偏倚，造成結果假陰性；（3）本研究未對骨水泥滲漏量或者滲漏高度進行關注，可能對研究結果造成一定影響。

綜上所述，本研究得出結論如下：（1）無論PVP 術中有無骨水泥椎間隙滲漏，均未造成中期椎間隙高度的下降及Cobb 角的加大；（2）無論PVP術中有無骨水泥椎間隙滲漏，均未影響到中期臨床療效；（3）無論PVP 術中有無骨水泥椎間隙滲漏，術后均未出現中期臨近椎體骨折。根據本研究結果，未來PVP 手術可以考慮利用骨水泥向椎間隙滲漏彌散形成“樹根效應”以穩定骨折椎體及骨水泥團塊，尤其用來改善Kummell 病易產生的“玻璃珠效應”。