四聯療法與序貫療法對部隊官兵幽門螺桿菌感染所致消化性潰瘍療效比較

尚輝輝， 王 靜， 呂 娟， 宋文先， 艾淵淵， 李金科， 陳紅玲

1.聯勤保障部隊第九九一醫院 消化內科，湖北 襄陽 441003；2.北部戰區總醫院 內窺鏡科，遼寧 沈陽 110000；3.解放軍93309部隊衛生隊 內科，遼寧 沈陽 110000

近年來，部隊官兵消化性潰瘍并發上消化道出血的發生率越來越高。消化性潰瘍最常見的病因為幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染[1]。如并發上消化道出血，出現貧血后導致患者出現頭暈、乏力、體力不支，影響日常的體能訓練，減弱部隊戰斗力。本研究通過比較四聯療法和序貫療法對根除部隊官兵HP感染所致的消化性潰瘍的療效，為臨床治療提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年9月至2020年10月聯勤保障部隊991醫院收治的120例患有消化性潰瘍病的部隊官兵為研究對象。其中，臨床癥狀為嘔血、黑便并發上消化道出血30例，上腹部節律性疼痛48例，上腹部飽脹不適、惡心、納差26例，反酸、燒心16例；均經電子胃鏡檢查明確存在消化性潰瘍，14C呼氣試驗陽性；胃潰瘍48例，十二指腸球部潰瘍72例。采用隨機數字表法將患者分為四聯療法組及序貫療法組，每組各60例。序貫療法組中，男性58例，女性2例；年齡22～54歲，平均年齡(35.2±1.9)歲；病程1個月至2年，平均病程(0.9±0.6)年。四聯療法組中，男性57例，女性3例；年齡20～53歲，平均年齡(33.7±1.3)歲；病程0.5個月至1.5年，平均病程(0.8±0.7)年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均知情同意。

1.2 治療方法 四聯療法組予雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg/次(2次/d)，呋喃唑酮片0.1 g/次(2次/d)，阿莫西林膠囊1 g/次(2次/d)，枸櫞酸鉍鉀膠囊0.6 g/次(2次/d)，共口服治療14 d。序貫療法組前5 d予雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg/次(2次/d)，阿莫西林膠囊1 g/次(2次/d)；后5 d予雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg/次(2次/d)，呋喃唑酮片0.1 g/次(2次/d)，甲硝唑片0.5 g/次(3次/d)。根除HP療程結束后，繼續按照胃潰瘍及十二指腸球部潰瘍治療療程繼續口服雷貝拉唑腸溶膠囊，口服療程分別為6～8周和4～6周。

1.3 觀察指標 (1)HP根除情況。治療結束停藥4周后，對所有患者行14C呼氣試驗檢查，陰性者判定為 HP根除。(2)消化性潰瘍愈合情況。對所有胃鏡檢查發現消化性潰瘍的患者療程結束后復查胃鏡，按病灶形態分為活動期、愈合期、瘢痕期。若治療后病灶由活動期變為瘢痕期為治愈，若由活動期變為愈合期為好轉，若無變化為無效。(3)臨床療效判定標準。臨床治愈：消化性潰瘍癥狀徹底消失，胃鏡檢查結果顯示潰瘍病灶完全消失，14C呼氣試驗檢測結果顯示為陰性；有效：消化性潰瘍癥狀明顯減輕，胃鏡檢查結果顯示潰瘍病灶面積縮小程度>50%，14C呼氣試驗檢測結果顯示轉陰；無效：消化性潰瘍癥狀未減輕，鏡檢結果顯示潰瘍病灶面積縮小程度<50%，14C呼氣試驗檢測結果仍顯示為陽性。(4)觀察兩組患者的不良反應發生情況。

潰瘍愈合率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%

總有效率=(臨床治愈+有效)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組HP根除情況比較 停藥4周后復查14C呼氣試驗，四聯療法組58例轉陰，HP根除率為96.7%(58/60)。序貫療法組50例轉陰，HP根除率為83.3%(50/60)。四聯療法組的HP根除率顯著高于序貫療法組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組潰瘍愈合情況比較 四聯療法組中，潰瘍治愈52例，好轉5例，無效3例，潰瘍愈合率為95.0%(57/60)。序貫療法組中，潰瘍治愈48例，好轉2例，無效10例，潰瘍愈合率為83.3%(50/60)。四聯療法組潰瘍愈合率高于序貫療法組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較 四聯療法組臨床治愈52例、有效5例、無效3例，治療總有效率為95.0%(57/60)。序貫療法組臨床治愈48例、有效2例、無效10例，治療總有效率為83.3%(50/60)。四聯療法組治療總有效率高于序貫療法組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 四聯療法組患者出現口苦1例，腹瀉、腹部不適1例，不良反應發生率為3.3%(2/60)。序貫療法組患者出現皮疹1例，頭暈1例，惡心1例，不良反應發生率為5.0%(3/60)。兩組不良反應率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。且不良反應均較輕微，能耐受，治療結束后不良反應消失。

3 討論

消化性潰瘍指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可發生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的Mackel憩室。胃、十二指腸球部潰瘍較為常見。消化性潰瘍較常見的發病原因有HP感染、藥物、遺傳易感性、胃排空障礙等。其中，HP感染是消化性潰瘍的主要病因，無論潰瘍是否活動和是否有并發癥史，均應該檢測和根除HP[2]。HP經口進入胃內，部分可被胃酸殺滅，部分則附著于胃竇部粘液層，依靠其鞭毛穿過粘液層，定居于粘液層與胃竇黏膜上皮細胞表面，一方面避免了胃酸的殺菌作用；另一方面難以被機體的免疫機能清除，可使感染慢性化。消化性潰瘍治療方案主要為抑酸及根除HP[3]。根除HP能促進消化性潰瘍愈合、降低潰瘍并發癥發生率[4]。因此，在消化性潰瘍的治療中，根除HP至關重要。HP感染可以在人-人之間傳播[5]，主要傳染途徑包括口-口傳播，糞-口傳播。部隊為集體生活，出現HP感染后的相互傳染的概率較大，進而引起消化性潰瘍，甚至并發出血，且近年來發病率有增長趨勢。

《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》[2]明確指出，HP感染是約90%以上十二指腸潰瘍和70%～80%胃潰瘍的病因，根除HP可促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發率和并發癥發生率。根除HP，使HP陽性消化性潰瘍不再是一種慢性復發性疾病，而是可以被永久的治愈[6-7]。且如不正規使用藥物根除HP，會導致藥物耐藥率增加，根除率下降，為下次治療帶來困難，故選對正確的方案，首次治療即根除HP意義重大。

根除HP的方法主要包括標準三聯療法、含鉍劑的四聯療法、序貫療法、伴同療法(不含鉍劑的四聯療法)等[8-10]。《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦鉍劑四聯[質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)+鉍劑+2種抗生素(如使用呋喃唑酮、四環素、大劑量甲硝唑和阿莫西林中的任意兩種)]作為主要的經驗性根除HP的治療方案[2]。推薦的根除HP方案均含有PPI。PPI在根除HP治療中的主要作用是抑制胃酸分泌，提高胃內pH，從而增強抗生素的作用，包括降低最小抑菌濃度，增加抗生素化學穩定性和提高胃液內抗生素濃度[11-12]。抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩定、療效高、受CYP2C19基因多態性影響較小的PPI，可提高HP根除率[13]。本研究中，PPI選用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，該藥為二代PPI制劑，較一代PPI制劑(如奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等)有絕對的優勢，雷貝拉唑作用效果更為迅速，且對其他藥物的干擾更小；同時，該藥還能在多個位點直接攻擊HP，并可非競爭性、不可逆地抑制抗HP的脲酶，從而提高HP清除率。而且，與艾司奧美拉唑等比較，經濟效益更高。方案中加入鉍劑，使對HP耐藥菌株額外增加30%～40%的根除率[14]，大大提高療效。本研究四聯療法組采用枸櫞酸鉍鉀+雷貝拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮，選用的抗生素“阿莫西林、呋喃唑酮”耐藥率均較低，“雷貝拉唑”受其他藥物影響小，抗酸作用強；再者，鉍劑增加了療效，故四聯療法組的HP根除率高達96.7%，潰瘍愈合率95.0%，總有效率為95.0%，均高于序貫療法組。序貫療法組雖也選用了耐藥率較低的“阿莫西林、呋喃唑酮”，但用藥時間僅為5 d，因此，總體療效略低于四聯療法組。

本研究不足之處：患者數量較少，需在以后的臨床工作中，積累總結；對于部隊HP感染率需做進一步研究，必要時可考慮針對潰瘍病高發的一些單位，建議所有HP陽性者均予以根除。但基于我國耐藥率比較高，故擬尋求一種根除率較高的治療方案，用于治療部隊官兵的HP感染，更好地服務部隊，提高部隊戰斗力。同時，也建議針對消化性潰瘍予以一定的干預措施。如對于新入伍的官兵，特別是值勤任務重的基層部隊官兵，對其生活習慣及精神狀況給予一定的干預，減少因心理應激誘發的消化性潰瘍。且消化性潰瘍的發病季節性明顯，以春秋季多發，在該季節需加強預防消化性潰瘍的知識宣講；對于既往有消化性潰瘍病史的患者，必要時可預防服用PPI，避免消化性潰瘍復發；同時，建立良好的門診隨訪機制，規范治療消化性潰瘍，定期復查，降低并發癥的發生，減少復發，避免部隊的非戰斗減員。

綜上所述，四聯療法對HP感染所致的消化性潰瘍的HP根除率及潰瘍治愈率均優于序貫療法。