謹防支氣管內膜結核大咯血

葉小群　毛道鵬

從一病例說起

在南方某醫院的病理解剖室中，呼吸科的醫生們正在全神貫注地觀察一具男尸。難以置信，幾天前還是個生龍活虎的小伙子，現在卻躺在冰冷的解剖床上。盡管這些閱歷豐富的醫生們對生老病死早已司空見慣，但對病人如此突然大咯血致死，卻各執己見，一時難以定論。死者20歲，平素健康，因劇烈活動后咯少量血痰入院，體檢心、肺、腹部無陽性體征。胸部x線拍片僅見右肺紋理增粗，雙肺門有數個散在鈣化點，右胸膜呈條索狀增厚，未發現可致咯血的肺部病灶。查血沉、痰找結核菌、結核菌素試驗等均未見異常。入院后一面嚴密觀察，一面子以抗炎、止血治療，并囑其限制活動。入院后第7天，患者于散步時突然咯血，總量約300毫升，經靜脈注射止血藥后，翌日血止，令其絕對臥床。入院第9天清晨，無任何誘因，患者口、鼻突然急劇噴射出鮮血，持續近20分鐘，出血量約2500毫升，隨即窒息、休克、心跳驟停，經搶救無效死亡。尸解打開胸腔見雙肺彌漫性淤血。進一步探尋出血部位發現，左上肺段支氣管內膜有一結核病灶，呈干酪樣壞死，侵蝕并穿破肺段靜脈。毫無疑問，肺靜脈破裂致大咯血是本例死亡的直接原因。

老病重“彈”話結核

肺結核是一個古老的疾病。據研究，在人類有史以前即有此病。由于災荒、戰爭、工業革命等原因，地球上曾多次發生結核病流行。但直至1882年德國科學家科赫才發現了致病菌——結核桿菌，并證實了其傳播途徑。不久又研究出能夠測知對結核菌起變態反應的結核菌素皮膚試驗法。50年代初發現了抗結核特效藥異煙肼(雷米封)，60年代發現了乙胺丁醇、利福平，使結核防治進入了一個新階段，改變了“一朝之癆，終身之疾”的觀點，人類對結核病已不再那樣“談虎色變”了。我國解放前結核病流行嚴重，患者眾多，被“洋人”稱之為“東亞病夫”。解放后，由于人民生活水平提高，勞動條件改善，醫療衛生事業日益發展，許多地區成立了結核病防治機構，使結核病發生率有了明顯下降。但是人類和結核病的斗爭還遠遠沒有結束。據國際防癆聯盟報道，現在，全世界約有2,000萬活動性結核病人，其中約有50％為排菌者，每年有300萬人死于肺結核。我國近年來，由于城鎮居民密集，人口流動增加，結核病發病率又有上升趨勢，這種狀況正在引起各級政府和衛生部門的重視。

隱匿的支氣管內膜結核

支氣管內膜結核是肺結核病的一種，病變發生于氣管、支氣管粘膜或粘膜下層，多為繼發性。據統計，肺結核合并支氣管內膜結核者占23.6～57.1％。肺結核診斷一般不難，典型病例根據臨床癥狀、胸部x線檢查即可作出診斷，部分病例需做痰結核菌培養、結核菌素試驗。而支氣管內膜結核多見于青壯年。常無典型癥狀，當肺組織尚未波及時，胸部x線檢查不易發現。而它與肺結核并存時，又常為肺結核癥狀所掩蓋。因此，支氣管由膜結核診斷較難。筆者認為，有下列情況之一者提示有支氣管內膜結核可能：(1)反復持久的咯血或血痰而x線胸片未見明顯異常。(2)藥物難以控制的陣發性劇咳。(3)呼吸困難，有哮鳴，痰不易咳出。(4)肺無明顯病變，而痰結核菌屢為陽性。(5)肺結核并有肺不張。疑患此病者需做支氣管纖維鏡檢查，以便盡早確診，及時治療。本文病例系支氣管內膜結核大咯血致死，雖屬罕見，但足以說明其診斷的困難及預后的嚴重性，切不可掉以輕心。

咯血的緊急處理

結核病是咯血的常見病因，咯血量多少取決于病變的部位和性質。少則痰中帶血，多則大口涌出。24小時咯血量小于100毫升，稱小量咯血；100～200毫升為中等量咯血；200毫升以上為大量咯血。小量咯血，如痰中帶血，無需特殊處理，只需對原發病進行治療。中等以上咯血則需緊急處理。具體措施如下：(1)不宜搬動或急于轉送。讓患者靜臥，頭側向一方，如已知病變部位，則患側臥位，以保證健側呼吸道通暢。(2)對精神緊張者應給予安慰，解除患者焦慮情緒，必要時服用鎮靜藥如安定、苯巴比妥等，但禁用嗎啡制劑。(3)減少或禁止與病人談話，讓病人在咯血時做輕輕呼吸，不屏氣，勿將血咽下，應將血塊輕輕咳出。劇咳者可酌情用鎮咳藥如必咳平、咳必清、磷酸可待因等。(4)及時應用止血藥，可口服維生素K、安絡血、云南白藥，肌注止血敏，或靜注6－氨基已酸、止血芳酸、腦垂體后葉素等。民間用大蒜泥敷貼涌泉穴也有止血效果。如出現以下情況則為咯血窒息的前兆：(1)噴射性大咯血突然中止，但病人驟感胸悶，掙扎坐起，繼而氣急、發紺、煩躁不安，大汗淋漓，或從口鼻噴出少量血液后張口瞠目。(2)咯血時呼、吸氣都較困難，有明顯痰鳴，咯血不暢或血呈紫色塊，患者皮膚呈青紫色，病側呼吸音減少或消失。此時應立即撬開病人口腔，用手挖出咽部血塊，并迅速抱起病人雙足，頭低腳高位，使健側傾斜于上方，身體長軸與床面成45～60度角。病員上身垂于病沿外，輕拍健側背部，以利于血塊排出。