電針夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察及機理探討

●王升旭　李樹成　老錦雄　賴新生

(第一軍醫大學中醫系,廣州510515;1佛山市中醫院針灸科;2廣州中醫藥大學針灸系)

摘要采用深刺夾脊穴的方法治療腰椎間盤突出癥31例,并設常規取穴組作對照,觀察兩組的鎮痛效果、臨床療效及對血漿單胺類物質的影響。結果電針夾脊穴組簡化McGill疼痛量表選詞項目數、疼痛分級指數感覺分、總分、及現有疼痛強度等指標與對照組差異均有非常顯著意義(<0.01),兩組臨床總有效率差異無統計學意義,治療后兩組血漿5-HT、5-HIAA、NA均非常顯著下降(P<0.01)。

主題詞電針穴,夾脊椎間盤移位/針灸療法單胺類物質1臨床資料

1.1一般情況

本組病例62例,男36例,女26例;年齡20～55歲,其中21～40歲41例,41～50歲12例,50～55歲9例;病程最短2天,最長10年。疼痛部位:單純腰痛18例,腰及單側下肢痛31例,單側下肢痛8例,腰及雙側下肢痛5例。L₃/L₄椎間盤突出5例,L₄/L₅椎間盤突出24例,L₅/S₁椎間盤突出26例,L₄/L₅、L₅/S₁雙突出者7例,均經CT或MRI確診。隨機分為治療組和對照組,每組各31例。

1.2診斷標準

根據趙定麟^[11]主編《脊柱外科學》診斷標準,結合病史、臨床表現、體征、影像學檢查確診。

1.3病例排除標準

大塊髓核突出引起嚴重神經功能障礙者、馬尾神經受壓者及有其它手術指征者。

2治療方法

治療組根據椎間盤突出部位選取病變椎體及上下各1個椎體兩側的夾脊穴,如L₄/L5椎間盤突出,即取L₃、L₄、L₅雙側的夾脊穴,治療組用30號華佗牌2～2.5寸不銹鋼毫針直刺進針,深刺直至抵達椎板,拇指向后食指向前緩慢捻針直至滯針狀,以有針感向頸臂部放散為佳,如無針感傳導,可反方向行針1次,接G 6805電針儀,頻率15 Hz,強度以患者耐受為度,通電20分鐘。

對照組選取病側腎俞、大腸俞、環跳、委中、陽陵泉、承山、昆侖穴,常規針刺法,行提插捻轉結合的補瀉手法1分鐘,電針方法同治療組。寒濕型加灸,腎虛加命門、太溪,瘀血阻絡型委中放血。每日針刺1次,10次為一療程,療程間休息3天,共治療2個療程。兩組均配合腰部拔罐和TDP照射。

3療效觀察

3.1疼痛綜合評定

采用簡化McGiLL疼痛量表,從選詞項目數、疼痛分級指數感覺分、情緒分和總分、視覺模擬量表及現有疼痛強度六項指標綜合評定針刺治療前后疼痛緩解情況。

3.2療效標準

痊愈:腰腿痛消失,直腿抬高70度以上,能恢復原工作。好轉:腰腿痛減輕,腰部活動功能改善。無效:癥狀、體征無改善。

3.3外周血單胺類物質含量測定

每組隨機抽取20例患者,采用熒光分光法檢測治療前后外周血單胺類神經遞質含量的變化。

3.4統計學處理

采用玹檢驗及χ₂檢驗

3.5結果

(1)治療組與對照組鎮痛效果的比較(見表1)

表1顯示,治療組和對照組在選詞陽性項目數、PRI感覺分、PRI總分、PRI上的差異均有顯著性意義(<0.01),而PRI情緒分、VAS兩組間差異無顯著意義(>0.05)。表明治療組鎮痛效果優于對照組。

(2)治療組與對照組治療腰椎間盤突出癥臨床療效的比較(見表2)

表2顯示,治療組治愈率略高于對照組,但尚未達到統計學差異,兩組總有效率間差異亦無顯著性意義。

(3)電針夾脊穴與辨證取穴對腰椎間盤突出癥患者外周血漿單胺類神經遞質的影響(見表3)

表3結果顯示,治療組和對照組血漿5-HT、5-HIAA、NA治療后顯著降低,與治療前相比差異有非常顯著性意義(<0.01),兩組之間治療前和治療后差異均無顯著性意義。

4討論

4.1腰椎間盤突出癥是臨床常見多發病,也是根性坐骨神經痛的最常見原因。關于椎間盤突出引起腰腿痛的機理,目前有3種學說^[11]。①機械壓迫學說,許多作者認為機械壓迫神經根是引起腰背痛、坐骨神經痛的主要原因,受壓的神經根易損傷,繼而發生神經根炎癥和水腫,組胺、緩激肽、5-HT等致痛物質滲出,刺激神經根及其周圍組織,出現腰腿痛等神經功能障礙。②化學性神經根炎學說。神經根機械壓迫對引起疼痛雖然起著重要作用,但并不能完全解釋椎間盤源性疼痛及體征。Murphy和Rothman等提出,正常神經受壓時并無疼痛產生,只是在有著炎癥的神經根受壓時才會產生疼痛。手術證實,椎間盤突出附近的神經根常有充血、水腫等炎性改變。而造成神經根炎的原因,主要是膠狀的髓核溢出,沿著椎間盤和神經根之間的通道擴散,髓核的蛋白多糖和β蛋白質對神經根有強烈的化學刺激性,同時,大量的"H"物質的釋放,神經根又無束膜化學屏障,因而產生化學性神經根炎。③椎間盤自身免疫學說。近幾年來,Gertzbein等通過大量的臨床研究和動物實驗,提出了椎間盤自身免疫學說,椎間盤髓核組織是體內最大的、無血管的封閉組織,被排除在機體免疫機制之外,當椎間盤病變時,髓核突出,在修復過程中新生的血管長入髓核組織,髓核與機體免疫機制發生接觸,髓核中的多糖蛋白和β蛋白質成為抗原,產生自身免疫反應。基于以上認識,腰椎間盤突出時,神經根的炎癥是引起疼痛的主要原因。因此,治療的關鍵在于消除神經根的炎癥水腫。

4.2臨床資料表明大部分腰椎間盤突出癥可經非手術療法治愈,只有10%～20%的病人須手術治療。針灸療法治療腰椎間盤突出癥的報道近年來逐漸增多^[2-5],有單純針刺治療者,有針、灸并用者,有采用電熱針治療者,有針刺配合推拿手法者,有采用刺絡拔罐者,治愈率在40%～70%左右。其作用機理在于改善神經根周圍的微循環,消除炎性介質,抑制傷害性信息的傳導,緩解肌痙攣,減輕或消除神經根炎癥、水腫。此外,針刺還可通過促進外周炎性組織阿片肽的釋放而發揮免疫調控作用,如β-內啡肽可增加單核細胞的趨化性,使NK細胞活性增加,起到消炎鎮痛作用^[6]。我們采用電針病變部位雙側夾脊穴的方法,針刺及電刺激直接作用于病變神經根,取得良好的鎮痛及治療效果,優于傳統取穴法。

4.3關于外周單胺類遞質與針刺鎮痛的關系,一般認為,血漿游離5-HT是很強的致痛物質,其異常升高與疼痛有關,針刺能使血小板對5-HT的吸收增加而釋放減少,導致血小板內5-HT含量增加而游離5-HT水平下降^[7],此外,針刺能增強單胺氧化酶活性,促進5-HT轉化為5-HIAA,使5-HIAA水平升高,5-HT含量下降^[8]。本研究結果表明,針刺使腰椎間盤突出患者血漿游離5-HT含量顯著下降,而5-HIAA水平也下降,說明主要通過血小板對5-HT吸收增加而釋放減少起作用。血漿中NA主要來自交感神經末梢,NA本身不是致痛物質,但疼痛伴有一系列植物神經反應,尤其是交感神經活動亢進,研究表明,針麻效果好者,交感神經活動受到抑制,外周血中NA含量減少^[9]。本研究顯示,針刺治療后腰椎間盤突出患者血漿NA含量顯著下降,與上述研究結果一致。說明針刺可抑制交感神經的活動,從而有利于針刺鎮痛。兩組間單胺類遞質差異未見顯著性意義可能與療程較長及樣本數少有關,有待進一步探討。

5參考文獻

1趙定麟主編.脊柱外科學.上海科學技術文獻出版社,1996:514,508

2馬勝.針灸治療腰椎間盤突出癥120例療效觀察.中國針灸,1998;18(1):39

3孫作露,康善.刺血拔罐法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察.中國針灸,1997;17(12):727

4李潔,張明.溫針夾脊穴治療腰椎間盤突出癥58例.中國針灸,1994;增刊:62

5管遵惠,陳莉莉.熱針治療腰椎間盤突出癥436例臨床觀察及影像學分析.中國針灸,1997;17(7):391

6朱長庚.免疫-神經-內分泌網絡.解剖學報,1993;(2):216

7史學義,等.外周5-羥色胺系統與針刺鎮痛.針刺研究,1983;(2):146

8許榮琨,等.狗針麻胃大部切除手術模型全血5-羥色胺含量變化的觀察.針刺研究,1980;(3):188

9鄭肖釗.針麻手術過程中交感神經活動及前列腺素E的變化.中國醫學科學院學報,1980;(4):259

(收稿日期:1999-04-11,趙昕發稿)