醫改重新擇路

楊中旭　吳飛　程征

醫改道路轉向

今年５月１６日，《醫院報》以衛生部政策法規司司長劉新明原話“市場化非醫改方向”作為頭題，正式啟動了醫改討論；７月２８日，國務院發展研究中心的報告評價：“醫改基本不成功?！?/p>

中國醫療改革再次站在了十字路口。

論爭中，“醫療市場化”成為千夫所指。與以往各種論爭迥異，此番出聲最響亮的是衛生部門的各級官員。７月１日，衛生部部長高強在一次報告會上坦言：“公立醫療機構運行機制出現了市場化的傾向，公益性質淡化?！边@預示了中國醫改道路轉向。

拐點起于非典

北京度過非典危機后，中央政府加大了對公共衛生的政策傾斜。衛生部的權威人士說，兩年來，國家在建立疾控中心、完善公共衛生體系等方面投入了３００億元以上，較常年增長２０倍之多。

２００３年１１月，第三次全國衛生服務調查開始進行，一些觸目驚心的數據被搜集上來。

非典以及接踵而至的禽流感、豬鏈球菌，使各方深切體會到了現今公共衛生體系的破敗和醫療體系的缺漏，可謂是中國醫療體制改革轉向的拐點。

醫改初定大綱

２００５年８月１０日，始于２００３年的新型農村合作醫療制度成為當天國務院常務會議的主要議題之一。在國務院總理溫家寶的主持下，新型農村合作醫療制度的完成時間表被定在了２００８年，較原計劃提前兩年。

近年來愈發凋零的縣、鄉、村三級農村醫療衛生服務體系和網絡將獲得重建。其中，縣級疾病預防控制中心建設今年就將完成。而“每個鄉鎮要保留一所公立衛生院，每個村至少有一個衛生室”。

同時，到明年底，試點的縣（市、區）范圍和中央財政對參加合作醫療農民的補助標準均將提高１倍：前者由目前占全國的２１％提高到４０％左右，后者由每人每年１０元增加至２０元。

除了亟需解決的農村醫療衛生問題，城市醫療改革的思路目前也有輪廓。高強在今年“七一”中直機關報告會上說，目前，衛生部會同有關部門擬訂了《關于深化城市醫療服務體制改革試點的指導意見》，初步確定了試點城市。改革試點主要內容包括：一、政府主導與市場機制相結合。二、按屬地化原則，實施區域衛生規劃，優化資源配置，完善分類管理。三、優先發展社區衛生服務。四、改革“以藥補醫”機制，減輕群眾醫藥費用負擔。

凡此種種，都是對前一階段“市場化”的糾偏。衛生部此番在民怨極大的“以藥養醫”方面，已在改革方案中作了“四降一升”的細化，即降低藥品價格、醫院藥品批零差率、大型設備檢查治療費、高值醫用耗材費用，提高診療費。

在這次報告會上，高強還透露了今后改革的基本思路：一是政府統一規劃，根據公共衛生服務和居民基本醫療服務需求，確定公立醫療機構的數量，負責公共衛生和基本醫療服務，其余公立醫院可引入市場機制，改制改造成社會非營利或營利性醫療機構。同時，對保留的公立機構，不能“賣光”、“改凈”；二是運行機制要體現公益性質，不鼓勵創收。支出要由政府科學核定，給予保障，實行“核定收支，收支掛鉤，超收上交，差額補助”。

在那次會后，已經有一個具體改革方案呈遞衛生部門。方案起草者稱，醫改討論到了現在這個地步，方向已經確定——政府主導，市場為輔。其他機制的理順雖然不易，但成功把握都不小，惟有籌資體制的變革最為復雜。

２００３年，全國衛生總費用為６５９８億元，占ＧＤＰ的５．６％，達到發展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占１７％，企業、社會單位負擔占２７％，其余５６％由居民個人支付。

這份改革方案是，政府投入因為過低，需保證逐年按比例增長；而５６％由居民個人支付的部分應降至２０％左右。也就是說，其中的３６％入“社?！保ㄟ^彩票、醫院自籌、保險等方式募集資金，總額為３０００億左右。

“即使是發達國家，政府全包醫療的方式也不可取，個人應該掏一部分，”衛生部原副部長殷大奎說，“因為醫療服務天然具有趨高性，個人如果沒有負擔，就將令政府不堪重負。”

走出醫改怪圈

報告會上，高強還引用了歷年中國領導人對于衛生事業的幾乎相同的定性結論：醫療衛生部門必須把社會效益放在首位。

衛生部原醫政司司長張自寬說：“我以為，這是一條最基本的醫學規律，誰都不能違背。”

但是，中國醫改２７年來，這條鐵律卻有三次失效。上世紀８０年代家庭聯產承包責任制盛行之時，鄉鎮衛生院就搞起了承包，一直到入不敷出紛紛倒閉為止；９０年代的市場經濟熱潮中，衛生部又出臺“以工助醫”、“以副補主”政策，隨后，點名手術、特殊護理、特殊病房等創收新項目，多得令人目不暇接，醫院被譏為“掉進錢眼里”；２０００年前后，借鑒國企產權改革的思路，一些地方公立醫院紛紛被賣掉。

這幾次改革無疑是緊跟“潮流”的，但也導致了醫改一次次地陷入“怪圈”。

１９９６年，建國以來首次全國衛生工作會議召開，會議對衛生事業的定性后來寫進了１９９７年中央３號文件：我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業。

但是，這一結論在隨后幾年內并未成為主導醫改的綱領，直到現在才被重拾。

（摘自《中國新聞周刊》 本刊有刪節 圖：沙浪）