法律和倫理視野下的精神衛生精神衛生

謝　斌

精神衛生需要放在法律尤其是倫理的角度?下進行審視？?這在20年前的中國恐怕是人們聞所未聞的事情。因為在傳統的觀念里，精神??是與“瘋子”、“白癡”、“癲狂”里疾病瘋、癲狂白癡甚至與“暴力攻擊”、“肇事肇禍”等詞匯密切聯系在一起的。而歧視、虐待甚至仇視和迫害精神疾病患者也、就順理成章地成了社會的常態或者至少是“可以接受的”。比如在一些農村地區，鞭笞、火燒、水淹精神?患者的行為可以成為村民集體的“治療”活動并得到村民并到廣泛的認可；以手銬腳鐐關鎖患者的現象更比比皆是。

在這點上，向來喜歡標榜“民主與人權”的西方國家實在也好不到哪里去。歐美近代精神衛生服務本身?源于對患者的“社會控制”，早期的精神衛生機構如瘋人院等并非是作為醫院建立起來的，而是為了集中監管、控制精神病人這一所謂“具有社會危害性的”群體。患者在其中受到的常常是非人的待遇。納粹德國以“優生”名義對20萬精神病人的滅絕性大屠殺可以說是西方社會在這方面的“巔峰之作”。上世紀60年代起，許多歐美國家、人權運動的許多借運東風而開展的“去機構化運動”，成因之一就是對精神衛生機構早期不良歷史記錄的清算。1890年，中國的精神衛生機構化服務興起于西方已經普遍實行的“人道主義治療”，因此，未背上道德的重負，以至于許多人對西方社會的“去機構化”以及普遍負面地評價精神衛生機構還感?十分難以理解。

其實從歷史上看，傳統中國社會對于精神病患者還是同情?于仇視的。早在公元前1000?年的周朝，相關法律就規定，對“遺忘”者犯罪應減輕罪責，對“幼弱”、“老旄”和“愚蠢”這類精神發育不完善或精神不健全的人犯罪應減輕罪責。《黃帝內經》中已經的了對精神病的分類和治療的描述。只是這種同情成分的基礎非常脆弱，一旦遇到重大的社會變遷或社會動蕩，人們對待精神病人的態度必然發生轉變。如在明末清初，面對各種劇烈的社會矛盾如大批移民等問題，統治者和大眾都傾向于更加嚴厲地對待精神?人，以防止他們“危害社會”。這種觀點一直延續至今。

迄今，社會上仍大量存在著對精神病人的偏見、歧視和誤解，侵害患者基本權益的現象十分普遍。人們對精神衛生事業的重視往往不是來源于對患者及其家庭的同情，或者保護患者權益的愿望，而是因為一些聳人聽聞的負面事件如患者蠅營暴力傷人、危害治安等。其直接結果就是，加強監管的呼聲遠大于保護權益的呼聲。例如評論認為：“這些人中?相當一部分是危害公共安全的‘定時炸彈。如何將‘炸彈預先拆除，減少和避免暴力行為的發生，應該是全社會共同努力完成的課題。”看了這樣的評論，人們真不知道是應當關愛這些患者還是更加提防他們。

要解決保護患者權益、防范偏見和歧視等問題，一個最直接而有效的手段就是開展精神衛生立法。早在1890年英國就頒布了《精神錯亂者法》，強調要保護精神病人的權利和財產，不得非法拘禁精神病人。1930年之后，歐美大多數國家都相繼制定了各自的精神衛生法律法規以保護精神障礙患者的權益。在亞洲，日本于1950年頒布了《精神衛生法》，1992年在WHO指定下修訂成了《精神保健法》，1995年再次修訂并更名為《精神保健與福利法》；我國香港地區和臺灣地區也先后于20世紀50年代和90年代制定了精神衛生法規。

1990年以來，精神衛生立法在全球形成了高潮。至2001年，接受WHO調查的160個成員國中，已有3/4的國家和地區有了精神衛生法，其中近一?是在過去10年里制定和頒布的。已經立法的國家和地區在WHO全球各大區所有成員國中所占的比例是：非洲占59%，美洲占73%，中東占59%，歐洲占96%，東南亞占67%，西太平洋地區占72%（中國即屬于該區）。目前，西太區主要國家和地區中，只?中國大陸?未頒布精神衛生法，導致該區“精神衛生法覆蓋人口”這一統計數字僅為13%，大大低于其他地區（67%—95%）的水平。

自1980年以來，我國已經先后出臺了一系列涉及某些精神衛生相關問題的法律法規，2002年頒布實施的《上海市精神衛生條例》作為大陸第一部精神衛生的專門立法，對該市范圍內精神衛生的相關各項工作進行了規范。目前，北京、寧波等地的地方立法以及國家精神衛生立法也都在緊鑼密鼓的進展之中。在全社會的關注和呼吁下，我國精神衛生立法的春天已經來臨。

當然，書本上的法律與實際操作中的法律還是存在著巨大的差別。要真正從法律和倫理的角

度理解和規范精神衛生工作，我們顯然還任重道遠。以下略舉幾例加以佐證。

精神疾病患者的婚姻和生育在絕大多數國家早已不是需要重點關注的問題，但直到今天，我國還時也發生侵害患者婚育權的現象。典型的例子是，如果患者結婚時未告知對方自己有患精神疾病事實，當?婚姻糾紛時，法庭竟會以“無效婚姻”加以判決，據稱這是依據《母嬰保健法》或者《婚姻法》的規定。

我國《母嬰保健法》第九條規定：“經婚前醫學檢查，對患指定傳染病在傳染期內或者有關精神病在發病期內的，醫師應當提出醫學意見；準備結婚的男女雙方應當暫緩結婚。”我國《婚姻法》第七條規定，直系血親和三代以內的旁系血親，或者患有醫學上認為不應當結婚的疾病時，應禁止結婚。同時，《婚姻法》第十條則規定：“以下列情形之一的，婚姻無效：重婚的，有禁止結婚的親屬關系的，婚前患有醫學上認為不應當結婚的疾病、婚后尚未治合愈的，未到法定婚齡的。”因此，按照我國現行法律，精神疾病患者如在發病期可能會被建議“暫緩結婚”，能被議但精神并疾病并非“醫學上認為不應當結婚的疾病”，故不適用“禁止結婚”或者“婚姻無效”的法律規定。

事實上，國際社會一直呼吁各國通過立法保護精神??患者在婚育和個人隱私上不受歧視。按照國際通行的人權保護標準和立法指導原則，在不涉及疾病導致的傷人、自殺等潛在危害性的情況下，精神疾病患者有對其自身以及疾病和治療的信息保密的權利。

我國目前受心理行為問題困擾的兒童青少年達3000萬人，而全國僅有兒童精神科醫生100人左右。即便如此，我國一些大中城市還雄心勃勃地計劃在精神病專科醫院中建立封閉式的、服務條件幾乎照搬成人病房的兒童精神科病房。其實，許多國家的法律已經明確限制對未成年人實施非自愿入院，倡導在學校開展心理咨詢和在社區提供醫療服務，只有在社區醫療設施無法獲得、不可??效或嘗試后失敗的情況下，專科醫院的收治才是恰當的。此外，如果將兒童安置在住院化的設施內，其活動場所應和成年人分開，住院場所應與其年齡相適應并且要適合兒童的發育需要（如提供游戲場所?適于不同年齡的玩具以及娛樂活動）。

精神衛生立法的重要作用之一，就是要促進精神??的社區保健和在初級保健中提供精神衛生服務，減少不必要的精神衛生專科治療——尤其是長期的住院治療。各國的立法都在探索在滿足治療需要的前提下將“最小程度的限制選擇”原則付諸實踐。這些法律法規均要求衛生當局對精神衛生服務負責，建立一系列以社區為基礎?質量良好的設施，為精神疾 病患者提供服務。

實際上，在中國這樣的低收入國家，精神衛生專業人員嚴重不足，通過基層全科醫療來提供精神衛生服務更應當是一種切?實可行的策略，這樣可以提高精神衛生保健的可及性。整合性的醫療保健還可以減輕人們去垂直化的精神衛生服務機構所承受的病恥感，從而進一步提高精神衛生服務的可及性。但是很明顯，僅僅靠立法是不?使這些舉措行之有效的，還得配備必需的基礎設施和工作人員。例如，全科工作人員需要通過培訓來掌握處理精神障礙的知識和技術，精神藥物必須能保證得到供應，醫療保險必須覆蓋?全科醫生提供的精神衛生服務。這些都需要相應的政策配套。但在我國，與促進社區和初級保健中的精神衛生服務相比，目前許多地方政府還是更傾向于新建或擴建專科精神衛生醫療機構，因為這樣更易于短期見有明顯“成績”。

在醫療保健主要通過健康保險支付的國家和地區，往往還通過立法防止區別對待精神疾病患者。在美國，雖然各州都有精神衛生法，但聯邦政府還是于1996年制定了《精神衛生平權法》，以禁止健康保險公司在對精神疾病和軀體疾病的理賠上限方面歧視性的區別對待。我國目前在這方面其實也?存在相似問題，即便在法規已經規定“市和區（縣）人民政府應當將精神衛生工作納入本地區國民經濟和社會發展計劃，提供資金、物質保障”的上海市，精神疾病在門診均次費用、住院床日費用等方面的醫保支付數額仍然遠低于其他疾病。

總之，在轟轟烈烈開展精神衛生立法的同時，我們尚需要對與精神衛生相關的法律和倫理問題進行實質性的梳理與思考，只有在弄清了對人的尊重這一立法本質的基礎上，法律法規的條文才能真正得到貫徹實施，全社會關愛精神疾病患者、維護和促進精神健康的風氣才有可能真正形成。