關注處于深刻變化中的醫學

杜治政

天地間的任何事物都始終處于變化中，醫學也是這樣。今日醫學正在經歷著一場深刻的變化，它不是一般的漸變或微變，而是指當代醫學發展中的新走向、新趨勢，是指醫學發展進程中的某種質的飛躍，即從生物醫學向生物心理社會醫學的飛躍，向從現代醫學向后現代醫學的飛躍。今日的醫學，它的目標和價值正在變得多元，它原來所鄙視的現在卻與之結伴同行，它的一些方面甚至正在走向它的反面，從治病走向致病；它治病救人的傳統面貌在一些方面正在變得越來越不為人們所認識。醫學的這些變化，有的令人高興，有的令人憂慮和惶恐。

現代醫學從1543年比利時解剖學家維薩里的《人體的結構》一書問世以來，一直沿著技術化的方向前進。從器官病理學、細胞病理學、免疫病理學到現在的基因病理學，可以說在技術上已經發展到了登峰造極的地步。它可以，可以通過胚胎干細胞培育人體需要的組織和器官，可以組裝人體，現在醫學似乎是無所不能了?，F代醫學始終抱著這樣一種信念：任何疾病都表現為人體某一部分正常體征的變化；使用各種技術手段，一定能找到人體之病變所在，然后采取各種技術手段加以清除；疾病是指有病之軀體，不是身心統一人?，F代醫學沿著完全依靠技術征服疾病的方向前進，的確獲得了空前的成功。許多疾病被治愈了，一些疾病甚至被消除了。但是，人們的健康似乎仍然處于各種各樣疾病的威脅之中。一些疾病，盡管使用最先進的診察手段，卻找不到人體患病的部位，而另一些明確無誤地存在疾病的基因卻未演變為疾??；在治療方面，盡管我們費盡了力氣，用盡了各種手段，許多疾病卻無法去除病根，而只能暫時延緩生命或阻斷某些癥狀。疾病被“治愈”了，但病人仍處于“痛苦”之中。所有這些情況令人彷徨。1977年，美國紐約羅徹斯特大學精神病學教授恩格爾在《科學》雜志196(4286)期發表的文章“需要新的醫學模型：對生物醫學的挑戰”指出，當代醫學正面臨著這樣一種挑戰：擴充對疾病的研究方法和視野，應將心理、行為、社會因素納入醫學研究的范圍?，F代醫學從二十世紀八十年代以來的重大轉變就是在重視和關注疾病的生物因素的同時，也重視調節社會、心理、環境因素對疾病、健康的影響。例如，新的醫學觀念提出的腦卒中治療單元(Stroke unit，SU)治療觀念，就是將卒中病人的藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育綜合為一體，形成了對腦卒中病人完整的治療和管理模式，使治療、心理干預、康復、人文關懷等醫院內外的工作綜合為一體，使醫院功能向社區延伸，大大提高了腦卒中病人的治愈率和自我管理的能力，降低了致殘率。目前SU已經在英國256家醫院得到推廣，有的地區，如英格蘭的普及率達到了82％。又比如，我國同濟大學醫學院胡大一教授提出的對急性冠狀綜合征治療的五環模式，即將該類病人來院前的照顧、病人的轉送、院內各科的配合治療、編制生命網、社區互動等五個環節全程覆蓋，這就體現了生物、心理、社會醫學模式的要求。醫生們在診治疾病時，不再限于病人軀體之病變，而是綜合考慮生物、心理、社會環境等多種因素對健康的影響，這些都說明，當代醫學的觀念從理論和實踐上正在經歷一場深刻的變化。醫學在實踐上從生物醫學走向生物心理社會醫學。這是當代醫學發生的第一個變化。

當代醫學的第二個變化，是醫學開始從分析走向綜合，從局部走向整體。醫學最初是從整體開始的，以后隨著現代科學的發展，日漸重視對局部和微觀的研究。學科愈分愈細，愈分愈多，每一個醫生，都沉迷于自己的?？?，期待著在自己狹窄的專業領域里發現點什么。于是，專科以外的人體其他部分，人體的心理、精神部分，人體與社會、環境的部分，在醫生們的視野里消失了。但是，當他們陷入這種境地時，他們對自己的專業研究卻日漸失真，對疾病的認識和治療往往事與愿違。例如，據丹麥、瑞典和芬蘭的科學家對45000(9萬人)對雙胞胎癌癥發病率的研究，遺傳性基因的起的作用僅占30％左右，大多數人患有癌癥與環境、精神、生活方式等密切相關(張田勘：解析基因時代，文匯報，2001年2月17日)。人們日益認識到，醫學的專業分工研究，需要一種新的綜合的；整體的方法來補充。這里的所謂整體，是指人的整個機體的整體，是人的機體與人的心理和精神的整體，是人與社會、人與環境和生態的整體，它們都是相互制約的。無視整體，很難對疾病、健康有切實和真正的了解。事物認識的辯證法往往是否定之否定，從起點回到更高層次的原點。醫學也是這樣。最近一些年來，全人醫療概念的提出，就反映了醫學整體化的趨勢。所謂全人醫療，就是從病人的整體情況來把握對疾病的治療。它包括對疾病的生物學、社會學、心理和行為學、疾病史和疾病經濟學的了解。其目標不僅是要解除病痛，還要解除產生疾病造成的心理痛苦，使病人身心全面康復。與全人醫療或整體醫療相適應，一些國家和地區，正在試驗將醫院的科室重新組合，克服只見疾病而不見病人的缺陷。如英國的一些醫院正在嘗試組織多專業的團隊和每周一次的多專業的會議，創造全視角觀察和治療疾病的條件，以適應全人醫療的需要；我國北京有的醫院也在試圖建立疾病中心，打破傳統醫院的結構，以克服單純以醫生的專業設置科室、僅從專科角度了解病人，忽略了病人的整體的缺陷，實現以病人為中心而不是以醫生為中心的目標。所有這些，都表明醫學已經開始了從只重病也重視人、從只重局部的專科同時也重視整體綜合醫療的變化。這是當代醫學第二個變化。

醫學在其開始時，是依靠人體自然力來治愈疾病的。希臘著名的醫學家希波克拉底曾說：“治愈是通過自然力而獲得。而自然力是生命所造成的。醫師實施治療的目的，是幫助恢復自然力?！?卡斯蒂廖尼：《醫學史》，廣西師范大學出版社，2003)中醫的扶正祛邪，也是這種觀點的反映。但是，隨著近代醫學的進步，醫學的治療思想發生了很大的變化?，F代醫學認為自身有無限的威力，認為醫學可以代替自然力、可能越過自然力以治愈疾病。十八世紀法國唯物主義思想家和醫學博士拉·美特利(La Mettrie)出版了《人是機器》一書，他認為人是機器，肺、胃、心臟等都同樣受機械運動規律支配。在這種醫學思想影響下，后來就產生了許多大切、大換、介入、甚至重新組裝機體的機械式治療方法，也的確治愈了許多疾病，減輕了病人的一些疼痛。但是，其方法對那些愈來愈成為人類健康威脅的全身性疾病和各種慢性病來說則無能為力。即使對那些病變部位明確的急性病來說，其結果常是，疾病是被控制或治愈了，但人的機體卻衰弱了，病人往往處于終身痛苦之中。這些情況使人們想起了人類過度征服自然所招致的土地沙漠化、環境污染、河流干枯、氣候變暖的后果。反思機械式醫學治療的局限性，促使一些醫學家們調整以往的觀點，以微創和無創的、減少對機體的損傷和保護機體自然力為醫學努力的方向。2004年3月，英國的新英格蘭醫學雜志發表一篇患者指南的編輯部文章，列舉了他們經過對60種疾病的調查的最好的辦法是不給治療。英國《獨立報》就此發表評論，指出這是對現代醫學神話的挑戰。同時，鑒于現代醫學在對付慢性病；老年病方面力不從心的狀況，世界衛生組織

多次呼吁各國重視傳統醫學，要求現代醫學從傳統醫學、自然療法中吸取營養，以傳統醫學補充現代醫學之不足。正是在這種情況下，中醫中藥，自然療法，正骨療法等等，在許多國家方興未艾。從單純依靠外力到依靠機體的整體自然力，從大切、大換到微創、小創，甚至無創，現代醫學與傳統醫學的結合，這是當代醫學正在經歷的第三個變化。

現代醫學在陶醉于自身成就的時候，它又比過去任何時候都令人膽顫心驚。美國等14個國家組成的一個研究小組認為：“現代醫學的進步是一把雙刃劍。具有諷刺意味的是，醫學的成功正是它所面臨的許多困難之根源。雖然新技術能治愈疾病和延長生命，它也孕育著一系列不可預見的挑戰。更長的壽命常伴以更多的疾苦、疾患和更為昂貴的代價?！?[美]海斯廷中心：《醫學目的：確定新的優先戰略》，載《醫學與哲學》，1997年第4期)。現代醫學由于廣泛地采用高新技術，對人體的干預愈來愈深、愈來愈廣，諸如基因治療、基因調控、基因修飾、基因增強、異種移植等，其后果很難預測，需要經歷長時期的檢驗，而由于在市場催化下出現的一些新技術，缺乏長期的實踐和觀察，沒有可靠的安全標準，再加上利益驅動而形成的濫用及過度使用，以至醫療安全日益突出。近些年來，人們相繼對醫療安全提出了這樣或那樣的質疑：在醫學取得如此輝煌成就的時候，為什么醫學災難又如此之多。據美國國家科學院醫學研究所(IOM)1999年統計，美國每年有9．8萬名患者因醫療過失死于5000家醫院，列為美國的第八大死因，排在交通事故、艾滋病、乳癌之前，相當于每年有390架滿載乘客的大型噴氣式客機墜毀一樣。據《波士頓環球報》2004年7月17日發表的一篇文章稱，這一數字與實際情況相比少了一半。我國每年死于藥物不良反應的也達20萬人之多，每年500萬聾兒中有50萬是藥物中毒所致；如今，醫學技術對人體和生命之干預如此之多、如此之大、如此之深，將會給人類帶來什么后果?技術如此大量侵入到人體自然天性的領域，會不會改變人對生命的看法?后一代人會不會把生命只看作是另一種可操縱的計算機程序?人類生命的尊嚴和神圣何在?今天，人們對醫學懷著深切的期待，卻又誠惶誠恐，擔心醫學加害于自身。醫學是隨著減輕人類病痛的愿望而誕生，因需要解釋疾病現象而發展成為科學。醫學豈可為人類制造痛苦和災難?如今醫學在人們心中留下的這種恐懼情結，無疑是誰也未曾預料的。醫療災難威脅人類這無疑也是當代醫學發展過程中出現的第四個變化。

醫學生活化是當代醫學的第五個變化。所謂醫學的生活化，就是運用醫學知識技術，去解決那些非醫學范圍的問題。治病防病是幾千年以來醫學唯一的目標?？墒?，現時由于社會壓力等原因，醫學正在被誘惑去從事許多與治病防病毫無關系的事情。如有人不喜歡自己的性別，想用醫療手段變性；有人為了改換身份以至于要求整容變臉；有人為繼嗣問題接受試管嬰兒、借腹懷胎等非自然方法。醫學生活化的典型例子是用藥物治療憂郁癥。西班牙的《趣味》2004年月12月號刊載的一篇文章，介紹西班牙桑多斯公司的一則鎮靜藥廣告。該廣告說：“此藥可以幫助那些初來乍到、人生地不熟的人交朋友，幫助經理們保持活力，幫助婆婆不再受兒媳婦的氣?！?《參考消息》，2004年月1月26日9版)醫學生活化引起了我們對許多問題思考：例如：我們是否要重新定義醫學?醫學參與社會問題的解決，可能引發出何種社會后果?是否可以允許醫生從事與醫學無關的事?這樣做與醫生的社會角色有無沖突?我們將如何面對這個開刀、吃藥不治病的時代?醫學走進非醫學領地，是福還是禍?

當今醫學最令人擔憂第六個變化，是醫學與市場的結合。在古代，醫學是“仁術”，以濟世救人為本，與謀利不沾邊。現代社會的道德準則也將生命、健康權列為基本人權，見聯合國1948年發表的《世界人權宣言》。然而，在今天的許多地方，基本的保健權、生命權卻需要購買了。無可否認，現代醫學需要巨大的資金來支持它的發展和研究；但它同時也為資本提供了豐厚的回報，藥品商、醫療器械商、醫院經營者都可以從中得利。因此，一些醫保服務，明確地劃市場經營；保健服務通過各種形式大量吸引社會資本；醫學、醫院與藥品器械商聯手經營銷售醫藥產品，已不是什么秘密。美國的一項調查表明，在過去的25年中，制藥商從銷售抗生素和抗焦慮藥品的少數公司發展為價值4000億美元的企業，成為世界上最有利可圖的行業，一個醫生、醫院經營者與醫藥商的商業聯盟也就在許多國家已經形成了。美國就醫生收取制藥公司好處費的一項調查表明，醫藥行業通過向醫生贈送好處費以銷售藥品的情況是嚴重的。帕帕斯和其他八位受訪的肝病專家說，醫生向每一位病人開具先靈葆雅公司治療丙肝的藥物Intron A，公司就付給醫生1000到1500美元；另一個醫生收到這個公司一萬美元的支票，稱是對他執行與該公司一項協議的報酬(美《國際先驅論壇報》：美國調查制藥公司行賄，2004年6月29日)。在我國，醫生收紅包，已成為久治不愈的頑癥。汕頭城市調查隊的一份調查表明，該市住院病人向醫生送紅包的高達75．8％。醫學與市場的結合，還表現在醫院的經營方向的轉變?，F今，許多大醫院，實際上已經將謀利作為經營的首選目標。許多院長們都在相互追趕和比賽高額的營業指標。他們通過過度檢查、過度用藥、過度治療、巧立收費項目和其他種種辦法，從病人那里獲取高額醫藥費用。對某市的醫院調查表明，八年中醫院的營業額從2．39億元猛升至26．55億元，增加11倍之多。在這里，醫療保健的目標悄悄發生了改變，治病救人的方針衍變為聚集錢財的目標。醫學以獲取利潤為目標使人們對醫學產生了種種質疑和困惑。醫學能夠這樣做嗎?醫學將會走向何方?醫學將給人類帶來什么?誰都知道，醫學不同于一般的產業，醫患之間，信息的不對稱造成他們不是市場上買賣雙方平等的交易伙伴，病人無法與醫生討價還價，這就決定了醫療保健服務不是市場行為。因此，在全世界范圍內都出現了不贊成醫療保健服務市場化、要求國家加強調節與控制，以維護保健服務公正與正義的呼聲。實踐表明：市場固然能夠賦予保健服務和醫學以更多的可能性，但同時也有更多的危險性；保健服務產業化，對于個人選擇和提高效益有其合理性，但也冒著顛覆它們本身的危險，對于醫學目的本身都是一個巨大的威脅。

醫學的第七個變化是在治病的同時也制造疾病。近幾十年來，隨著社會的不斷進步和醫學科學的發展，許多疾病不斷被制服，人類的預期壽命不斷延長。但不可思議的是，我們所碰到的疾病卻比任何時候都多了，其中許多是前所未有的新病。人們是不是更容易生病了?西班牙的一份刊物《薈萃》刊載的一篇題為?編造疾病”的文章說：一些醫生和科學家說，不少疾病是“編造”出來的。制藥公司為牟取利益，將人類健康變成了一個大市場，而人們對健康的過度關注也使他們產生了恐病癥。醫藥衛生專家阿蘭查·德索赫警告說：“人類健康世界的悲觀景象是制藥公司一手造成的，實際上致命性疾病已經越來越少。”這篇文章還援引科學

家兼記者的約爾格·布勒希在他撰寫、由德國出版社出版的暢銷書《疾病發明家》中披露的制藥公司獲取巨大利潤的過程。布勒希列舉了五種商業操縱疾病的模式：將正常生命現象包裝成疾病(比如掉頭發)；將個人或社會問題看成疾病(如情緒不穩定)；將可能的危險視為疾病(如膽固醇含量)；將偶然的現象視為疾病因(如喪失性趣)和把輕微的疾病夸大(如過敏性腸胃癥)。他認為。諸如緊張、嗜煙、失眠、過敏、陽痿、皮炎，都可歸入其中。多年從事膽固醇研究的德國醫生、研究員馬帝亞斯·雷特在其相關著作中認為：膽固醇存在于所有細胞中，它是人體生命正常運轉所必需的。80％的膽固醇是人體組織制造的，某些特定食物可以提供類似的物質?！氨匾钡哪懝檀际呛茈y界定的，因為其參數是隨著年齡和性別而變化的。最新研究證明，膽固醇不像人們所說的那樣是誘發心血管疾病的主要因素之一。這就對把控制膽固醇作為生活準則提出了質疑。即使是控制是必要的，首選方式也是自然方式，而不是服藥。他認為，“降低膽固醇藥品銷售公司將膽固醇變成了萬能的替罪羊?！爆F在的情況是，無數的醫院，無數的藥品經銷商，無時無刻不在提醒人們不要忘記自己患了需要治療的各種真真假假的疾病，無時無刻不在宣傳他們發明了什么靈丹妙藥，無時無刻不在號召人們來醫院和吃藥。而誰都不可否認，過度的保健，過度的醫療，過度的用藥，過度的營養，正在損害人類的健康，使人類日益喪失抵抗疾病的能力。醫學不是正在走向其反面嗎?

當代醫學不僅關注療效，不斷改進診斷和治療的方法，同時也關心醫學的社會、倫理、經濟層面的問題是第八個變化。由于當代醫學對人體的干預愈來愈大，引發的倫理社會法律方面的問題也層出不窮，醫學與文化、傳統的沖突也越來越多。醫學在獲得社會贊許的同時，從來沒有像現在這樣受到社會的指責和批評。于是，在醫院、醫科大學、研究所，各種各樣的倫理委員會、藥物倫理審查委員會出現了。任何一種新藥、新的診治設備、新的手術方式，不僅要求在技術上科學可靠的，經得起檢驗，而且要求在倫理道德方面也是能夠得到支持和認可。包括醫學倫理學、醫學法學等在內的醫學人文社會醫學，成為醫學生的必修課程，成為執業醫師的考核內容，并且正在逐漸成為現代醫學的一個重要組成部分；與此同時，在西方，在我國，臨床決策，循證醫學(Evidence Based Medicine，基于科學證據的臨床醫學)，亦即對任何一個病人治療方案的科學可靠性、社會倫理可允許性、經濟可承受性的全面思考和論證，正在成為一門學問，成為當代醫生們的熱門話題，并引起了社會的廣泛關注。

醫生與病人在醫學中是相互依存關系。自古以來，醫生視為病人治病是自己的天職，病人視醫生為自己的救命恩人。一種互信、互賴的友善關系，貫穿于古今中外的一切醫患關系中。但是，在現今，醫患間的這種互信互賴的關系正在悄悄地發生變化。一方面，由于大量的設備擁人保健服務之中，醫患間的關系物化，醫患間先前那種直接相互接觸和交流的關系大大減少；另一方面，許多醫生為病人治病，是著眼于病人口袋中的錢。而病人則視看病為自身的消費，是出錢購買醫生的服務。一種消費關系、買賣關系、合約關系，取代了原先的誠信關系。既然是買賣，則需要彼此防范。于是，醫患之間，相互詐騙，彼此防范，對簿公堂的事例屢屢發生，帶保鏢的醫生也在我國出現了，病人殺害醫生的事情也發生了。這是醫學的悲哀。醫患關系的物化與商品化是醫學發展的第九個變化。

在醫學早期階段關心貧困者是其基本的人道關懷。醫學初期與宗教的關系密切。中世紀前教會收容所里的病人，都是窮人。公元九世紀設立的許多醫院，也收容窮困病人。醫學關心窮人反映了醫學的人道主義的性質?！叭粲屑捕騺砬缶日摺?，醫生“不得問其貴賤貧富”(孫思邈)，是對醫生品質的基本要求。但是，現時的醫學，在這個問題上也發生了變化。美國哈斯遷中心于1997年發表的一個研究報告《醫學目的：確定新的優先戰略》中說：“正如世界衛生組織所述，沿著用更昂貴的治療方法治療更少數人疾病的方向發展?！?《醫學與哲學》，1996年第7期)不久前，世界衛生組織的專家蒂基·潘就批評當前醫學研究嫌貧愛富。這的確是現時醫學的事實。醫院的改革，首先為有錢的人想得多，為他們服務的設施源源不斷地提升。特診、特殊病房、特殊護理、特殊檢查、特殊飲食，無一不指向富裕和有錢的階層，而為貧困者著想的舉措卻是鳳毛麟角。美國醫學會的一位主席公開宣稱：醫療應該只為那些有能力支付費用的人提供服務。正如美國社舍學家文森特等人所說：“盡管自稱有拯救生靈的崇高目的，但醫療保健機構實際上是一種追求利潤的商業活動?！?文森特·帕里羅等：《當代社會問題》，第395頁，華夏出版社，2002年)我國國務院一項權威調查顯示：城市中有29．1％的患者有病不上醫院看病，48．9％的應住院的病人不敢住醫院(健康報，2005年1月11日)。有多少院長們為那些住不上院、看不上病的人著想呢?更有甚者，有的醫院竟將交不起費用的病人深夜拋棄荒郊。最近官方承認“醫改”失敗就是最好的證明。我們知道，和在經濟發展上，沒有貧困人群的富裕就沒有整個社會的富裕一樣，沒有貧困人群的健康，就不會有整個人類的健康。醫學的這一令人惡心的變化將把醫學引向災難。當今醫學這種由關心窮人轉向嫌貧愛富是第十個變化。

醫學這些變化實質上就是醫學觀和醫學價值觀的變化，是醫學價值目標和價值取向從單一走向多元。醫學不再僅是生物醫學了，而且正在將社會、文化、環境納入自身的視野；醫學的價值目標，不再是以前那樣以治病救人為單一的價值取向了。正如美國醫學批評家羅伊·波特所說：“醫學已經征服了許多疾病，緩解了疼痛，它的目標已經不再如此清楚，它的授權已變得混亂。它的目的是什么?它應當在哪里停止?醫學可能迷失方向，或需要重新定義其目的何在。醫學的主要責任是無論在什么情況下都要盡可能使人們活著嗎?或者它僅僅是一種產業服務，去滿足它的顧客提出的無論什么稀奇古怪的要求嗎?”

醫學的所有這些變化，包括已經開始或即將開始的變化，都已給人類的生活和生命帶來意想不到的沖擊，例如如何對待克隆人的問題，聯合國甚至都通過了禁止克隆人類的決議；而另一些問題，諸如是否可以開展胚胎干細胞研究等，一些國家正處于徘徊和猶豫不決之中。而我國的目前的醫學教育是否注意到這些變化?如果注意到了，那么我們應該如何看待當代醫學的雙重性?如何看待醫學的生活化?這些都是擺在醫學院校師生、醫療機構官員和醫護工作者面前的問題。尤其是對那些剛剛進入醫學院校的新生而言，他們今后會不會善待生命?會不會只注意患者的局部病變而不去關注整個病人?會不會嫌貧愛富?會不會屈從醫藥商的要求開處方?會不會受金錢的驅使大做那些未經充分科學證實的手術?會不會把醫學當作一件善事來做?這些問題關系到醫學的興衰、人民的健康和民族的榮辱。我認為，這不僅是從事醫學工作的人需要關注和思考的問題，也是全社會都應該關注和思考的問題。