益生菌輔助治療子宮內膜異位癥的效果及對腸道菌群多樣性的影響

王 萍,劉 亞,黃 維,郝 麗,成 剛,王倩楠,彭嘉文,成少華

子宮內膜異位癥(EMs)是一種臨床常見婦科疾病,其特征為子宮腔外存在子宮內膜腺體和間質,具有凋亡減少、遠端浸潤、轉移等惡性行為的良性疾病[1]。據估計,該病會影響10%～15%的育齡期婦女,其中50%～60%的EMs患者出現骨盆疼痛,高達50%的EMs患者患有不孕癥[2-3]。但該病的具體發病機制暫未有明確結論,臨床可供選擇的治療方案雖多卻無法達到較好的治愈效果[4]。開發EMs新治療策略的一個主要障礙是對這種疾病的病因學了解有限,雖然脫落的子宮內膜和逆行的月經被廣泛認為在EMs的發病過程中起重要作用,但也有越來越多的證據表明,腸道微生物群可能在所有這些激素相關炎癥反應和血管生成過程中起關鍵作用[5-6]。事實上,胃腸道內的微生物不僅對食物的消化至關重要,而且有助于調節雌激素代謝、全身炎癥和干細胞穩態[7-8]。因此,腸道微生物群可能與EMs發病密切相關,在該病的發病機理中起著關鍵作用,調節腸道菌群可能是治療EMs的新靶點。故本研究嘗試探討益生菌輔助治療EMs的效果并觀察其對腸道菌群多樣性的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1)納入標準:符合《子宮內膜異位癥的診治指南》[9]及第8版《婦產科學》[10]中EMs相關診斷標準;經病理檢查發現病灶內可見子宮內膜腺體和間質,并伴有纖維化及炎癥反應和(或)影像學發現無回聲區內有密集光點;年齡為20～40歲;30 d內未接受過相關藥物或手術治療者;子宮內膜異位囊腫直徑≤5 cm者。

2)排除標準:合并惡性腫瘤者;合并盆腔感染、子宮肌瘤等其他婦科疾病者;胚胎染色體檢查異常及配偶精液檢查異常;合并心、腦等重要臟器嚴重功能障礙;有益生菌治療相對禁忌證或絕對禁忌證者;正在準備妊娠者;伴有嚴重精神疾病或認知功能障礙者;對本研究藥物過敏者。

1.2 一般資料

選擇2019年8月—2021年8月定州市人民醫院收治的EMs 126例,均符合上述納入及排除標準。依據隨機數字表法分為CG組、EG組,每組63例。CG組年齡20～39(30.49±4.17)歲;病程1～4(2.52±0.33)年;已生育36例(57.14%),未生育27例(42.86%);流產次數2～6(3.15±0.48)次;病位:卵巢異位36例(57.14%),盆腔內異位22例(34.92%),其他部位5例(7.94%)。EG組年齡20～40(30.56±4.13)歲;病程1～5(2.57±0.30)年;已生育33例(52.38%),未生育30例(47.62%);流產次數2～6(3.09±0.42)次;病位:卵巢異位37例(58.73%),盆腔內異位23例(36.51%),其他部位3例(4.76%)。2組年齡、病程、生育情況、流產次數、病位等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言,且獲得定州市人民醫院醫學科學研究與倫理委員會批準同意(批件號:zx-2022-05);受試者及家屬均知情同意,并簽署知情同意書。

1.3 方法

CG組給予米非司酮片(北京紫竹藥業有限公司,國藥準字H2001063)治療,于月經第1天開始口服,每天1次,每次25 mg,連續口服12周。EG組在CG組基礎上給予復方嗜酸乳桿菌片(通化金馬藥業集團股份有限公司,國藥準字H10940114,每片0.5 g)1 g口服,3/d,療程12周。

1.4 觀察指標

1)臨床療效評價:2組于治療后應用《疾病臨床診斷和療效標準:醫政規范之五》[11]判定臨床療效,治愈為盆腔包塊等局部癥狀和體征消失,且痛經、盆腔痛、性交痛及月經失調等臨床癥狀完全消失;顯效為仍存在一定局部癥狀和體征,但較治療前盆腔包塊縮小≥50%,且痛經、盆腔痛、性交痛及月經失調等臨床癥狀基本消失;有效為局部癥狀和體征未加重,較治療前盆腔包塊縮小<50%,且痛經、盆腔痛、性交痛及月經失調等臨床癥狀顯著緩解,停藥12周后臨床癥狀未加重;無效為臨床癥狀無改善或加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2)子宮血流動力學及內膜厚度:治療前后采用高分辨率陰道多普勒超聲診斷儀(M30型,山東康貝諾醫療器械公司)檢測子宮動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)及子宮內膜厚度。

3)血清炎性因子:治療前后抽取患者月經后3～5 d的空腹靜脈血,離心取血清,應用酶聯免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)水平變化,試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司。

4)免疫功能標志物:治療前后應用FACS Calibur流式細胞儀(美國BD FACSCanto公司)檢測T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)及NK細胞的水平,試劑盒購自美國BD FACSCanto公司。

5)腸道菌群多樣性:治療前后無菌狀態下采集新鮮糞便3 g,置無菌離心管,根據操作手冊步驟使用DNA提取試劑盒(美國MP BIO公司)提取總DNA檢測濃度,-80 ℃保存,最后對16S rRNA V1-V3特異性基因片段引物進行PCR擴增,引物為338F及806R,共進行25個循環后10 ℃保存。使用Hiseq第二代高通量測序平臺(美國Illumina公司),對PCR產物進行測序,測序完成后對相似性>97%的不同測序產物進行操作分類單元生成和注釋,并進行α多樣性分析[豐富度、香農-威納多樣性(Shannon-Wiener)指數、辛普森均勻度(Simpson)指數均勻度]。

6)妊娠情況:門診預約或電話隨訪2年,統計有妊娠需求患者治療后6、12、24個月妊娠情況(包括輔助生殖技術妊娠)。

7)不良反應情況:記錄2組治療期間不良反應發生情況,包括肝功能損傷、不規則陰道出血、月經減少、閉經、體質量增加等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效評價

治療后,EG組治療總有效率為93.65%,高于CG組總有效率79.37%(P<0.05)。見表1。

表1 2組子宮內膜異位癥臨床療效比較[例(%)]

2.2 子宮血流動力學及內膜厚度比較

治療前,2組子宮動脈PI、RI水平及子宮內膜厚度比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組子宮動脈PI、RI水平及子宮內膜厚度較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組(P<0.05)。見表2。

表2 2組子宮內膜異位癥子宮血流動力學及內膜厚度比較

2.3 血清炎性因子水平比較

治療前,2組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組(P<0.05)。見表3。

表3 2組子宮內膜異位癥血清炎性因子水平比較

2.4 免疫功能標志物比較

治療前,2組NK細胞、CD4+/CD8+、CD4+及CD8+水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組NK細胞、CD8+水平較治療前明顯升高,且EG組顯著高于CG組(P<0.05);CD4+/CD8+、CD4+水平較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組(P<0.05)。見表4。

表4 2組子宮內膜異位癥免疫功能標志物比較

2.5 腸道菌群多樣性比較

治療前,2組腸道菌群豐富度、Simpson指數及Shannon-Wiener指數比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組腸道菌群豐富度、Simpson指數及Shannon-Wiener指數較治療前明顯升高,且EG組顯著高于CG組(P<0.05)。見表5。

表5 2組子宮內膜異位癥腸道菌群多樣性比較

2.6 不同時間妊娠情況比較

126例EMs均獲得隨訪,EG組有妊娠需求30例,CG組有妊娠需求28例。EG組治療后6、24個月有妊娠需求患者妊娠率顯著高于CG組(P<0.05)。EG組有妊娠需求患者總妊娠率73.33%高于CG組總妊娠率42.86%(P<0.05)。見表6。

表6 2組子宮內膜異位癥治療后有妊娠需求患者不同時間妊娠情況比較[例(%)]

2.7 不良反應比較

治療期間,2組均未出現肝功能損傷。2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組子宮內膜異位癥治療期間不良反應發生情況[例(%)]

3 討論

EMs是一種雌激素依賴性良性疾病,其最常見的侵犯部位是卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹等[12-15]。本病典型臨床表現包括慢性骨盆疼痛、排尿困難、性交困難、痛經和不孕癥,臨床治療藥物選擇有限,治愈難度較大,多以抗炎、激素類藥物為主,無效時采取手術治療。但據統計,無論是保守性手術還是藥物抑制治療5年內復發率為6%～67%[16],且不同程度的影響有妊娠需求患者妊娠成功率。因此,如何減少或延緩EMs治療后復發,提高有妊娠需求患者的妊娠率,已成為臨床管理中亟待解決的問題。目前,EMs的病因包括經典的經血逆流、免疫失衡、氧化應激、遺傳等多種假說,但均不明確[17],明確EMs病因對其治療獲得突破性進展至關重要。

近年來隨著基因測序技術的不斷發展,大量研究指出,EMs患者存在腸道菌群失衡,而失衡的菌群可通過多種機制引起子宮內膜細胞功能改變,參與子宮腔外部位侵襲環節[18-19]。研究表明,腸道菌群失衡時革蘭陰性桿菌在腸道內大量繁殖,可通過分泌β-葡萄糖醛酸酶和β-葡萄糖苷酶將雌激素解偶聯成具有活性的游離雌激素,增加游離雌激素的再吸收,導致循環中雌激素水平升高,刺激子宮內膜異位病灶的生長[20-22]。本研究結果顯示,治療后,EG組治療總有效率93.65%,高于CG組總有效率79.37%;治療后,2組子宮動脈PI、RI水平及子宮內膜厚度較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組;治療后,2組腸道菌群豐富度、Simpson指數及Shannon-Wiener指數較治療前明顯升高,且EG組顯著高于CG組;EG組治療后6、24個月有妊娠需求患者妊娠率顯著高于CG組;EG組有妊娠需求患者總妊娠率73.33%高于CG組總妊娠率42.86%。以上結果表明,益生菌輔助治療EMs患者可有效恢復腸道菌群多樣性及平衡,有利于患者臨床癥狀改善,提升臨床療效,促進預后妊娠。

在EMs發病過程中,炎癥及免疫機制受到臨床學者的廣泛關注。輔助T淋巴細胞亞群及體內的局部炎癥反應在EMs發生與進展中有重要作用,當機體出現免疫抑制時,炎癥反應加劇,參與EMs黏附-侵襲-血管生成過程[23-24]。本研究結果顯示,治療后,2組血清TNF-α、IL-8及IL-6水平較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組;治療后,2組NK細胞、CD8+水平較治療前明顯升高,且EG組顯著高于CG組;CD4+/CD8+、CD4+水平較治療前明顯降低,且EG組顯著低于CG組。以上結果表明,益生菌輔助治療EMs可提高機體免疫能力,改善炎性因子水平,從而有利于患者臨床癥狀的改善。分析原因為,腸道菌群失衡可破壞腸壁免疫功能完整性,受污染的經血中細菌內毒素大量釋放,導致全身免疫炎癥反應,參與EMs形成的中心過程[8,25-26]。而益生菌可以提高免疫細胞的活性,同時刺激免疫細胞產生抗微生物肽,減少炎性前細胞因子的釋放,促進有效的免疫反應,抑制炎性因子[27]。

綜上所述,益生菌治療EMs患者具有協同輔助的效果,可調節腸道菌群多樣性,提高臨床治愈率,改善臨床癥狀及機體免疫功能,降低炎癥反應,有助于患者預后妊娠,有較好的臨床使用價值。