醫療改革：是保公平還是包看病？

李木盾

在醫療體制改革的爭論中，現在有一種說法叫做“不能走市場化的道路”，問題是，當“市場”是扭曲的、壟斷的時候，說不該走“市場化”的道路，就只能回到行政統治的舊路上去。

醫療保險，是保公平，還是包看病？是遵循市場規則，還是強調行政管理？人們在衛生體制改革上爭論不斷，卻混淆了不同性質的問題。

今天的中國，不享有任何醫療保險的人，在城市中占44.8%，在農村中占79.1%。兩項相加，在中國的13億人中有約8億人不享有任何醫療保險。由此，使我們的醫療衛生情況在世界衛生組織的191個會員國中排名倒數第四也就是說，不少比我們經濟發展落后的國家，公民是普遍享有低水平的醫療保險的，而我們這里卻沒有。

不能施行全民醫保的理由據說是經費問題。有人算了筆賬，施行全民醫保加上公共衛生和基本醫療服務，中國“現有的財政收入全部用來吃藥也未必夠”。我不同意這種說法，“全民醫保”保什么？是保公平，還是包看病？

先看后者。如果包看病，據稱現在城鎮職工基本醫療保險每人每年平均是1000元，有人依此算出全體國民需13000億，等于財政收入的一半，再“加上‘公共衛生和‘基本醫療服務”等“則人均每年至少2000元”，等于全部財政，財政確實負擔不了。

再看前者。如果是保公平，目前新的農村合作醫療的標準是每人每年30元，全體國民算下來是390億，如果設立每人每年100元的標準，全體國民是1300億，約占年財政的5%，財政未必不能負擔。

因此，在一個國家中，只要政府把普遍地提高每個國民的生存質量看作是第一位的事，就會在保障公民的健康上花錢。在市場經濟社會，個人的合法收入和消費再高都是允許的，絕不講平均；但由國家稅收調劑的二次分配，用于社會保障卻必須講平等。

貧困的、或者是收入低的人，靠社會保障可以體面地生存，可以作為自己進入市場去競爭的依托和起點。而富有的、收入高的人可以享用與一般人相同的社會保障，也可以有社會保障而不用，另買更高檔的產品或者是服務。

我歷來強調應建立覆蓋全體國民的、城鄉一體的、最低限度的、包括醫療保險在內的社會保障制度。因為市場出效率，政府保公平，各自的功能不同。必須明確，國家財政用于社會保障的部分，不負責支出分級看病、分級吃藥的部分，只負責公民人人平等享有的最低限度的醫療保險。

我們應該注意到，當有人在生病時連一片去痛片也得不到的時候，在中國的北京、廣州這樣的城市CT掃描、核磁共振等醫療設備的人均擁有量卻超過了倫敦和紐約，這是用“國家經濟還不夠發達”“我們是發展中國家”可以解釋得了的嗎？

在醫療體制改革的爭論中，現在有一種說法叫做“不能走市場化的道路”，問題是，中國過去20年衛生系統的改革走過“市場化”的道路嗎？其實，中國衛生系統的改革至今也還并未進入到“體制”改革的階段，它恰恰是延續了中國在計劃經濟后期和改革確定市場經濟方向之間過渡時期的思路：“學企業搞承包”“學學校搞創收”。中國的醫療單位至今還和1984年經濟體制改革之前的企業一樣，是“政府行政機關的附屬物”。因此，我們必須明確，什么都講“錢”并不是“市場經濟”；只著眼于為醫院建立所謂“合理的補償機制”，也距市場經濟社會的制度和原則甚遠。

那么，具體到“醫保”而言，適不適用“市場規則”呢？“醫保”是一種復合關系，就國家對公民的健康權承擔積極責任而言，它不適用于市場規則；就國家為公民向醫生及其他醫務人員買服務和向企業買藥品和醫療器械而言，當然適用于市場規則。因為，在這些方面，不遵從市場規則，就買不來合格的服務及合格的藥品和醫療器械。

狹義的“市場”本身固然解決不了社會保障的問題，但那些誤認為一講“市場經濟”就是只講“錢”的人們卻忽略了正是“市場經濟”作為一種社會制度產生了平等的理念和與之相對應的社會保障制度。它要求法律認可和平等地保護每一個人的權利，由此，它又本能地反對特權和壟斷。

正像一位研究者所說的那樣：當“市場”是扭曲的、壟斷的時候，說不該走“市場化”的道路，就只能回到行政統治的舊路上去。因此，衛生體制的改革，需要的是加強政府的責任，消除政府下屬或直屬機構的壟斷。使人人享有最基本的醫療保障，使醫生、醫院以合理的價格和優質服務而不是以壟斷和“不講職業倫理只認錢”存在于制度化的市場經濟社會。