限價求生：醫改中的“另類”醫院

編者按：

時下，與老百姓關系最為密切的話題之一，當屬醫改。人們都想尋求一個答案：到底什么樣的醫改，才能使我們每一個人，吃得起藥，看得起病？目前，這條路我們或許還沒完全找到。本期刊登的這篇文章，從一個醫院的具體探索，提供了一種思路的借鑒。這與其說是模式的介紹，不如說是信心的給予：成功醫改，這關系廣大民眾健康福祉的目標，是構建和諧社會的應有之義。

２００５年年底的一天里，來自山東農村１７歲的女孩張艷，治愈已經耽誤了十多年的先天性心臟病，從山東濟寧市醫學院附屬醫院（以下簡稱濟醫附院）出院，她的家人一直懸著的心總算放了下來。剛進醫院的時候，她的母親杜傳玲忐忑不安——惟恐付不起住院費，主動找到護士長要求住在走廊里。

當她們被安排進病房時，她們發現病房里擠滿的都是像她們一樣從安徽、河南、山西、黑龍江，甚至廣東、青海等不遠千里而來的病人和家屬。

他們來到這里的主要原因，是因為這里的治病費用，比別的地方要低很多。濟醫附院是一家公立醫院，醫院對１２８種單病種實行了限價改革。與傳統的按照項目收費的方式相比，這里的醫療費用平均降低了１／３。

單病種限價，就是對醫療費用實行總量控制，首先設計某一種疾病的臨床治療方案，包括診療常規、手術方法、手術當中使用的材料、住院時間等細節，然后審計處、財務處再根據方案計算出來一個包含醫院利潤的價格。病人在手術之前就可對治療中該做哪些檢查、該用什么藥物一目了然。

而目前，傳統上的按項目收費的方式，患者按治療費、醫藥費、手術費等各個項目累加付費，所發生的這些項目基本上由醫院說了算。加之對行醫規范缺乏有效監督，亂用藥、用貴藥和過度服務的隨意現象無法控制。

“心臟外科一共有１１１張床位，目前已經增加到１５０張。實行單病種限價以來，每天平均有２０多名全國各地的患者來到醫院，而每天醫院最多只能做５例手術。”心臟外科主任徐向明介紹。

心臟外科是濟醫附院最早實行病種限價改革的科室。

與如今的火爆場面相比，２００４年之前的心臟外科卻是另一副景象。當時，心臟外科的病床空置率達到４０％以上，２００３年全年的手術量只相當于２００５年的一個月。

“當時一個最簡單的心臟手術，醫院也要收費１．７萬元，這對于經濟發展相對落后的濟寧及周邊城市的病人來說，確實太高。甚至有的病人家屬背著花生，一邊陪病人看病，一邊睡在馬路上籌款。另一方面，醫院病床閑置，醫療資源得不到完全發揮。”徐向明說。這也是促使心臟外科首先進行單病種限價改革的初衷。

２００４年２月，徐向明首先向醫院提出了嘗試單病種限價的想法以解決醫患雙方的供需矛盾。但由于當時對能否限制醫藥費用、醫院收入是否會下降、醫療人員有無抵觸等情況并無把握，院長決定，只在心臟外科內部悄悄進行限價試點。

“沒想到限價后的第一例心臟手術竟然超支了。”徐向明回憶道。當時，徐向明與同事選取了房間膈缺損、室間膈缺損等幾個單純病種，并就每個病種近兩年來３０多個治療病例逐一研究。在保障治療質量和安全的前提下，將多余的藥物和檢查剔除，制定出了一套包括所用藥品、檢查項目、住院天數、手術麻醉方式等詳細的臨床治療方案。經過測算，他們將這幾種病限價為１萬元，超過的部分由科室承擔。而此前的平均費用是１７５８０元，降價幅度４０％以上。

“第一例病人出院后一經測算，居然多花了３０００多元。調查后才發現，治療中本不需要的極化液竟給患者使用了近一個星期。”徐向明說。

在接下來的手術中徐向明發現，單純在心臟外科實行限價并不能保證每一例手術的費用都能得到有效控制。由于日常與心臟外科有業務聯系的麻醉室等５個部門沒有統一的限價意識，使得心臟外科３０個病例有８個超過了標準。后來，在醫院的支持下將５個部門進行捆綁、統一執行限價，才使得單病種限價改革順利進行。

雖然２００４年上半年因限價試點心臟外科虧損３０多萬元，但經過完善限價方案后的下半年，心臟外科就已經開始盈利。更為重要的是，限價病例中就醫費用降低了４０％以上。其中，藥費平均由以前的１８２５元降到１０１５元，降幅為４４％；手術材料費由平均７３９９元降到３８１５元，降幅為４８％。

由于單病種限價在心臟外科試點效果良好，２００４年４月醫院決定，全院１９個科室正式對外首批推出６９種單病種的限價服務。２００５年，限價病種再次擴大到１２８種，占常見病多發病的７０％。

“單病種限價表面上看是價格的下降，其實質是醫療行為的規范。”濟醫附院院長武廣華說。單病種限價是醫院對患者的一種承諾，迫使醫務人員提高業務水平和責任心。如果診斷失誤，或者治療質量不過關，勢必要增加病人的住院天數，而病人延長住院產生的費用就是虧損。

一般來說，藥費通常占到醫院總收入的５０％以上，如果藥物的價格無法相應降低，將直接吞噬單病種限價的成果。濟醫附院藥品采購辦公室主任張雁南介紹，濟寧市醫院藥品招標采購的中標價一般要低于政府定價１０％左右，而在濟醫附院有個特別的原則，采購價應在一般醫院中標價的基礎上再下降５％—１５％；對于每月使用數量最多的藥品要在下次采購中再降低５％—１５％。同時，藥品采購辦公室幾乎每周都有專人監控藥價的變動，一旦發現同一規格、價格更低的藥，立即進行調整。

藥品的超標使用一直是醫療價格虛高的主要原因之一，很多藥品雖然售價低廉但卻被醫生打入“冷宮”。濟醫附院為此設立了藥品的三線管理制度。即藥品按照價格和療效分成三個等級，普通醫師均可使用第一線藥品，第二線藥品只有主治醫生及以上人員有權使用，較為昂貴的第三線藥品只有得到副主任醫師及以上人員的同意才能使用。在醫院最近一周一次的內部檢查中，神經外科的一位醫生就因為越權用藥被處罰了１３００元；骨科的一位醫生則被扣了２６００多元。

藥品采購和使用的規范，不僅直接為限價改革提供了支持，整個醫院的醫療成本也大幅下降。

在２００４—２００５年的１０個月中，濟醫附院收治單病種限價病人４５０９人次，醫療費用平均降幅達３３％，為患者節省費用累計達８００多萬元。與此同時，醫院病源大幅增長。２００５年１月到９月比去年同期門診量提升了１４％，出院病人增長了２５％，手術病人增加了３４％。同時，２００５年醫院的利潤率比２００４年提高了２％。

單病種限價在濟醫附院是一個成功的嘗試。北京醫科大學周子君教授說，單病種限價是借鑒國外的一種醫療付費方式，在國外對病種實行限價是一種發展趨勢。相比而言，在政府監管之下由按項目收費轉變到按照病種收費，既能保證患者的利益，也能使醫院有一定的利潤空間，社會效益與經濟收益可以實現相對的平衡。

（摘自《經濟觀察報》 本刊有刪節）