糖尿病性肝臟損害不容忽視

糖尿病除可引起腎臟、心臟、視網膜、神經等組織器官損害外，亦可導致各種類型的肝臟損傷。糖尿病患者出現肝臟損傷時，許多藥物非常不利于糖尿病的良好控制，需慎用或禁用，所以，我們應充分認識糖尿病導致的肝損傷，并積極加以防治。

哪些是常見的糖尿病相關性肝損傷?

1．糖尿病發生的非特異性肝酶學異常。因為糖尿病患者微血管病變及微循環障礙，可累及機體各臟器缺血缺氧，肝臟也不例外，缺血可引起肝細胞內二氧化碳蓄積、酸中毒、氧供減少、氧消耗增加，使肝臟轉氨酶活性增加，膽紅素代謝紊亂，重者可引起肝細胞壞死，尤其是當合并糖尿病酮癥酸中毒時更易發生肝臟損害。

2．糖尿病與脂肪肝的關系更為密切。糖尿病患者有21％～78％伴有脂肪肝。在引起脂肪肝的所有病因中，糖尿病占第三位，僅次于肥胖與飲酒。常見臨床表現有乏力、肝腫大，肝區不適和觸痛，25％左右有脾腫大，但腹水罕見。肝功能酶學指標可正常或輕度異常，血清總膽紅素、白蛋白和球蛋白一般正常，除非發生明顯的脂肪性肝炎和失代償期肝硬化。

3．糖尿病患者易患病毒性肝炎。患病率約為正常人的2～4倍。其原因可能是：①糖尿病患者常需注射胰島素和監測血糖，這大大增加了感染病毒的機會；②糖尿病患者對病毒的易感性增強；有研究顯示，血糖控制不好的糖尿病可促進慢性病毒性肝炎發生肝硬化和肝癌；糖尿病患者原發性肝癌的發生率約為正常人的4倍，所以有人認為糖尿病是低發地區肝癌的重要危險因素。

4．其他：包括口服降糖藥物引起的肝臟損害；繼發于膽管感染的肝臟損害等。

糖尿病合并肝損害時的臨床特點

結合臨床觀察及文獻報道可以發現：(1)有關肝損傷的臨床癥狀輕微、不典型，最常見癥狀為糖尿病及肝損害共同存在的癥狀，消瘦、乏力，有部分患者由多食易饑，并發肝損害后轉為厭食，少數患者有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀；(2)體征少，一般無蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、肝病容等，發生肝硬化時才有這些體征，而且肝質地較硬，可有或無觸痛；控制良好的糖尿病患者9％肝腫大，未控制者60％肝腫大，在酮癥時為100％；(3)肝損害表現為膽紅素、肝酶升高及白蛋白下降，但大多數均為輕度異常，僅少數明顯異常；(4)良好的血糖控制，有助于肝功能較快恢復正常。

糖尿病合并肝酶異常或脂肪肝時應采取綜合治療

1．基礎治療：①改變生活方式，如調節飲食、適當運動、禁酒、戒煙；在糖尿病飲食控制范圍內積極進食優質高蛋白、高維生素、易消化食物；②控制原發基礎疾病和伴隨疾病；避免接觸肝毒性物質，糾正腸道菌群紊亂；③積極控制血糖對改善患者的肝功能尤為重要。由于多數藥物需要經過肝臟代謝，如果患者轉氨酶超過正常上限的2倍或肝功能處于失代償狀態，應謹慎或避免使用對肝功能有影響的口服降糖藥物，如磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類等，此時需應用胰島素控制血糖。經保肝治療使肝功能恢復后，再考慮使用這些口服降糖藥物。

2．保肝藥物輔助治療：旨在防治肝內炎癥、壞死和纖維化，以阻止慢性肝病進展。一般選用1～2種保肝藥物治療半年以上，或用至轉氨酶恢復正常，影像學檢查提示脂肪肝消退為止。原則上不用五味子類降酶藥物，以防掩蓋病情。初步臨床試驗顯示，多烯磷脂酰膽堿(必需磷脂)、水飛薊素、β－甜菜堿、維生素E、熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽等，可使患者血清轉氨酶恢復正常，并能減輕肝組織病變。

3．中醫藥辨證治療：糖尿病合并肝酶異常或脂肪肝涉及中醫“消渴病”、“脅痛”、“積聚”、“黃疸”、“痞滿”、“呃逆”等范疇，病因多為飲食不節、久坐少動、情志不暢、過度肥胖等。由于精神抑郁，肝失疏泄，氣機郁結，致血瘀阻滯肝絡；過食膏粱厚味，或肝氣侮脾，或久坐氣消，致脾失健運，濕濁內生，聚濕生痰，郁久化熱；瘀血、濕熱、痰濕搏結于肝絡致病。

我們根據多年臨床實踐，在積極治療原發糖尿病的基礎上，十分重視肝損傷的防治，常以下述證型論治，取得了良好的效果。

①肝郁脾虛型：癥見形體肥胖，倦怠乏力，情志不遂，抑郁焦慮，腹脹脅痛，心悸不寧，納食不香，舌質淡紅，苔薄黃而膩，脈滑。血糖、血脂、血粘度、轉氨酶輕度升高，血壓輕度升高，治以疏肝解郁，健脾化濕。四逆散加味：柴胡、白芍、枳實、甘草、茵陳、黃芪、香附、郁金、川芎、黃柏、蒼術、澤瀉、生山楂等。

②濕熱內蘊型：癥見形體肥胖，肢沉懶動，口干口苦，急躁易怒，胸悶氣短，惡心納呆，便干尿黃，舌質紅或舌苔黃膩，脈弦滑或弦數，多伴有高血壓，血脂、血粘度、轉氨酶中度升高，或伴有輕、中度脂肪肝或膽石癥。治以健脾祛痰，清熱化濕，可用溫膽湯、連樸飲，酌加丹皮、赤芍、黃芩、茵陳、澤瀉、熟大黃等。

③痰瘀阻絡型：癥見嗜臥懶動，肢麻疼痛，胸悶刺痛，眩暈頭痛，動則加重，口干心煩、夜尿增多，視物模糊，腹脹納呆，舌質暗或有瘀斑、苔厚膩，脈沉澀；除有轉氨酶升高、伴發脂肪肝外，還多伴有持續高；血壓、高脂高粘血癥、尿蛋白、冠心病等多種慢性并發癥。治以益氣養陰，化痰逐瘀通絡。方用生脈飲和桃紅四物湯和二陳湯或平胃散；酌加黃芪、制何首烏、丹參、全蝎、地龍、三七粉、瓜簍、白芥子等。

在以上辨證用藥基礎上，可加用有降低轉氨酶活性或退黃作用的中藥，常用有：田基黃、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陳、玉米須等；還有保肝降脂抗氧化作用的中藥，常用有：郁金、澤瀉、虎杖、姜黃、決明子、生山楂、丹參、桃仁、荷葉等。