治療抑郁 有得有失

抑郁已經(jīng)是當(dāng)今時(shí)代常見的心理疾患，而服用抗抑郁藥則是抑郁患者改善癥狀、提高生活質(zhì)量的一種主要治療方式。但是，隨著2003年至2004年一些研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥可能導(dǎo)致患者，尤其是青少年患者更高危險(xiǎn)的自殺傾向和自殺率后，美國食品與藥物管理局(FDA)于2004年提出警告和強(qiáng)制措施，要求藥物公司在百憂解一類抗抑郁藥物包裝上貼上醒目的黑色警告標(biāo)簽。2005年7月FDA又提出警告，抗抑郁藥也可能導(dǎo)致成年人較高的自殺危險(xiǎn)，因此需要密切監(jiān)控服藥者。

為抗抑郁藥洗刷“罪名”

美國剛剛發(fā)表的兩項(xiàng)大型獨(dú)立研究表明，抗抑郁藥不僅不會(huì)增加成年人的自殺，而且會(huì)有效地幫助病人抗御抑郁癥。基于這兩項(xiàng)研究的結(jié)果，一些精神病學(xué)家呼吁FDA重新評(píng)估其對(duì)抗抑郁藥的警告。而正是這種警告使得抗抑郁藥現(xiàn)在正變得臭名昭著，并且使用量大減。

第一項(xiàng)研究有65000名病人參與，在治療后發(fā)現(xiàn)無論是成人還是青少年的自殺危險(xiǎn)都降低了，而使用的最新抗抑郁藥物似乎是最安全的。

第二項(xiàng)研究是對(duì)近3000名患有嚴(yán)重抑郁癥的病人進(jìn)行的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在數(shù)周內(nèi)服用了抗抑郁藥的人有1／3產(chǎn)生了完全的癥狀減輕。而另有15％獲得了某種改善。這意味著有近一半的病人至少從抗抑郁藥獲得某種效益。

美國精神病學(xué)會(huì)研究主任達(dá)雷爾·雷吉爾認(rèn)為，這兩項(xiàng)研究提供了抗抑郁藥安全和有效的極強(qiáng)的證據(jù)，他祖JbFDA對(duì)抗抑郁藥的警告會(huì)導(dǎo)致更多的自殺產(chǎn)生，因?yàn)榫窨漆t(yī)生在這樣的警告下會(huì)很勉強(qiáng)地為病人開抗抑郁藥處方，得不到藥物幫助的病人才容易自殺。

面對(duì)這兩項(xiàng)研究和精神病科醫(yī)生的呼吁，F(xiàn)DA醫(yī)藥政策主任羅伯特·坦普爾表態(tài)說，這兩項(xiàng)研究讓人放心，但他們還不會(huì)作出決定。FDA會(huì)繼續(xù)探討抗抑郁藥的安全性以進(jìn)一步弄清藥物是否安全。精神病醫(yī)生沒有必要擔(dān)心公眾因?yàn)檫^分關(guān)注自殺而不愿意使用抗抑郁藥。

抗抑郁藥的大起大落

FDA于2004年要求生產(chǎn)百憂解一類藥物的公司加上黑色警告抗抑郁藥可能增加青少年的自殺企圖。這些藥物包括百憂解、帕羅西汀、丁胺苯丙酮、舍曲林、怡諾思、依地普侖、喜普妙等9種藥物，還有選擇性5羥色胺重吸收抑制劑(SSRl)及三環(huán)類抗抑郁藥物。

接著FDA又在2005年7月又要求嚴(yán)密監(jiān)測服用抗抑郁藥的成年人，因?yàn)槌醪窖芯刻崾舅麄円部赡苡休^大的自殺企圖和行為。美國醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)的干預(yù)對(duì)抗抑郁藥的使用產(chǎn)生了較大影響。

美國Medco健康顧問公司分析2000年至2003年的64萬名美國公眾的保險(xiǎn)處方資料，發(fā)現(xiàn)在此期間青少年抑郁癥患者使用抗抑郁藥物的量增加了25％。但在FDA于2003年10月提出一連串針對(duì)青少年使用抗抑郁藥物的安全性警告后，2004年第一季度，18歲以下的抑郁癥患者使用抗抑郁藥物的量下降了18％，同年第二季度又下降了5％。

而美國另一家藥物咨詢公司“IMS健康”的調(diào)查得出了相似結(jié)論，抗抑郁藥在經(jīng)過了10年的服用快速增長后在2005年的前10個(gè)月，其處方量降低了2％，也許這與FDA的警告有關(guān)。

但是，這些醫(yī)藥咨詢公司得出的結(jié)論與FDA的評(píng)估不同，F(xiàn)DA調(diào)查的結(jié)果是，青少年抗抑郁藥物的處方量仍在增加。

那么，到底抗抑郁藥有害還是有益，人們選用它是增多還是減少了，這些對(duì)治療抑郁癥是非常重要的。

評(píng)估抗抑郁藥要客觀和獨(dú)立

為了客觀獨(dú)立地評(píng)估抗抑郁藥的實(shí)際效果，美國國立精神衛(wèi)生研究所認(rèn)為不能利用藥物公司的研究資料，轉(zhuǎn)而由前者資助并由獨(dú)立的科學(xué)家來進(jìn)行評(píng)估研究。按這種條件進(jìn)行的兩項(xiàng)新的研究結(jié)果便產(chǎn)生了，并發(fā)表在2006年1月1日的美國精神病學(xué)會(huì)的《美國精神病學(xué)雜志》上。

在第一項(xiàng)研究中，西雅圖的一個(gè)大型私人非贏利健康保險(xiǎn)公司——群體健康合作社——的格雷格里·E·西蒙等人分析了在1992年1月1日至2003年6月30日服用抗抑郁藥的65103人的記錄，同時(shí)比較他們?cè)诜幥昂蟮淖詺⑵髨D率和自殺死亡率。這是第一個(gè)跨時(shí)間長度追蹤病人的大型研究。

研究人員發(fā)現(xiàn)，在服藥治療開始后的第一個(gè)月，病人的自殺企圖降低了60％，而且在以后仍繼續(xù)下降。抑郁癥患者中總體的自殺危險(xiǎn)是青少年高于成年人，盡管服藥后自殺危險(xiǎn)減少了，但兩者的自殺危險(xiǎn)比例仍然相當(dāng)(青少年高于成人)。研究人員特別評(píng)估了10種最新抗抑郁藥，最典型的是百憂解，它們受懷疑最深，但研究發(fā)現(xiàn)它們的危險(xiǎn)性甚至更低。西蒙等人得出結(jié)論說，也許抗抑郁藥仍然對(duì)一些人產(chǎn)生負(fù)面作用，但對(duì)于大多數(shù)人來說抗抑郁藥不會(huì)增加自殺的危險(xiǎn)。當(dāng)然有相當(dāng)一些人對(duì)這類藥物敏感，因此醫(yī)生應(yīng)當(dāng)細(xì)致監(jiān)測他們的病人，但平均而言，大多數(shù)病人并不處于高度危險(xiǎn)。即使有危險(xiǎn)，相對(duì)于有嚴(yán)重自殺企圖和死于自殺來講也是輕度危險(xiǎn)。

第二項(xiàng)研究是對(duì)一個(gè)大型的服用抗抑郁藥試驗(yàn)的評(píng)估，這個(gè)試驗(yàn)花費(fèi)3500萬美元，取名為“D星”計(jì)劃，目的是為現(xiàn)實(shí)生活中的抗抑郁治療提供第一手分析資料。這個(gè)試驗(yàn)有2876名成年人參與，他們?cè)诿绹珖?1個(gè)地方的診所，精神病醫(yī)生的辦公室和初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)辦公室服用抗抑郁藥喜普妙，為期14周。

評(píng)估這些試驗(yàn)的結(jié)果是由在達(dá)拉斯的得克薩斯大學(xué)的精神病學(xué)家約翰·拉什領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行。評(píng)估的結(jié)果是，在平均服藥8周內(nèi)，28％-33％的病人抑郁癥狀獲得了完全的緩解，10％-15％的病人得到某些改善。

全面評(píng)價(jià)還需時(shí)日

對(duì)于上述研究結(jié)果，正反兩方面的評(píng)價(jià)都有。正面的肯定是，雖然這兩項(xiàng)研究結(jié)果并不一定比以前的結(jié)果好，但這些發(fā)現(xiàn)是令人鼓舞的，因?yàn)樗幬镌诂F(xiàn)實(shí)生活中并非能經(jīng)常起到良好的結(jié)果，許多病人也會(huì)有其他精神和生理毛病，治療也常常是更為復(fù)雜的。結(jié)論是，沒有跡象證明抗抑郁藥增加了自殺危險(xiǎn)。

第二項(xiàng)研究的負(fù)責(zé)人拉什認(rèn)為這是一個(gè)好消息。這個(gè)研究還將繼續(xù)下去，主要是評(píng)估對(duì)藥物不起作用的病人如何進(jìn)行最好的治療，包括是否有其他的藥物或聯(lián)合用藥治療，并獲得療效。美國精神病學(xué)會(huì)研究主任達(dá)雷爾·雷吉爾認(rèn)為，這些研究非常重要，它們證明抗抑郁藥的治療是有效的，來自抑郁的危險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療的危險(xiǎn)。

但是，也有負(fù)面的評(píng)價(jià)。其他一些醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員，甚至包括心理學(xué)和精神病學(xué)專業(yè)的人員，卻質(zhì)疑這些研究結(jié)果，認(rèn)為這些研究并非能證明抗抑郁藥的有效性，也不能證明抗抑郁藥比安慰劑更有效或更安全。比如，英格蘭普利茅斯大學(xué)的心理學(xué)家歐文·基爾希認(rèn)為，對(duì)抗抑郁藥的巨大反應(yīng)只是安慰劑反應(yīng)，“我不認(rèn)為這些研究非常有價(jià)值”。

批評(píng)者還指出，這些發(fā)現(xiàn)同樣顯示大多數(shù)抑郁病人并沒有從抗抑郁藥獲得益處。威爾士的加迪夫大學(xué)的精神病學(xué)家大衛(wèi)·希利則認(rèn)為，這些藥片是有用的，但是并非達(dá)到了我們所希望的真的能治療抑郁癥的效果。而且，這些研究并沒有否定服用抗抑郁藥會(huì)導(dǎo)致某些病人增加自殺危險(xiǎn)的可能性。就自殺危險(xiǎn)而言，這些研究并沒有提供太多的信息。

所以，目前抗抑郁藥并非不能用，但對(duì)于抑郁癥患者是否使用抗抑郁藥有幾個(gè)原則。在治療開始后第一周或劑量更改(增加或減少)時(shí)，應(yīng)密切觀察病人是否出現(xiàn)自殺傾向：治療開始后如病人癥狀惡化持續(xù)存在或出現(xiàn)自殺傾向，應(yīng)考慮停藥或更換藥物，應(yīng)告誡病人或醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測病情是否惡化，是否出現(xiàn)自殺或自殘的想法或行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。

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