醫院“治賄運動”漩渦

醫療界的“反商業賄賂”須當標本兼治，方可還公眾一個清明的醫療界

“最后的救贖”

按照衛生部治理醫院商業賄賂的計劃，9月30日，是醫療系統內部“自查自糾”的截止日期。此前三個月，一場聲勢浩大的醫院“治賄行動”逐漸演變為“整風運動”，席卷全國，波及百萬醫生。

“自查自糾，是衛生部與中央治賄辦及最高人民檢察院協商的方案。”衛生部一位內部人士告訴《財經》記者。

醫院“治賄行動”可溯源自2005年。當年12月，中紀委決定，將反商業賄賂作為2006年反腐敗工作的重點。《刑法修正案（六）草案》亦提交全國人大審議，于2006年6月29日獲得通過。該修正案將《刑法》第163條“公司、企業人員受賄罪”的犯罪主體，修改為“公司、企業或者其他單位的工作人員”。這樣，事業單位、社會團體等單位工作人員的受賄行為，也被納入《刑法》調整范圍。

近年來，醫患糾紛激烈，醫療回扣和“紅包現象”引起社會公憤。盡管《反商業賄賂法》并未特別提及醫務人員，但在中紀委發起“反商業賄賂”和《刑法》第六修正案擴大商業賄賂主體后，醫院系統成為“治賄風暴”中的一個重點對象。

今年3月7日，全國“兩會”期間，衛生部部長高強在與80多位來自全國醫療衛生界的政協委員探討醫療問題時，對醫生收受回扣的行為首次表態：“醫生開藥方拿回扣也是受賄！要結合打擊商業賄賂，改變目前醫療購銷體系的混亂現狀，降低虛高藥價。”

3月28日，全國衛生系統治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作會議上，高強即要求涉案者“主動講清問題，并上繳有關錢物”，同時強調“既不搞人人過關，又不能留下死角”。席卷全國的醫院“治賄風暴”自此開始。

但是，在目前中國醫院體制下，因財政撥款經費不足、醫院重藥輕治的收費結構，“以藥養醫”已成多年來的普遍現象，多數醫生都存在著收取藥品回扣的行為。若均以商業賄賂罪論處，則打擊面太大，無法執行。為此，衛生部與高檢協商，設定自今年6月29日起，醫療系統在三個月內進行“自查自糾”，并區分了三種情況和不同的打擊力度。具體為：

——對衛生行政部門公務員等利用職務之便謀取非法利益者，要“堅決查處”；

——對醫療衛生機構的領導干部等利用職務之便，索賄、受賄的行為，要“嚴肅查處”；

——對醫務人員在臨床診療活動中，利用業務之便索要財務的行為，以及收受提成數額巨大、情節嚴重而拒不自查自糾的行為，要“認真查處”。

“通俗地說，是在這三個月內，對醫院領導及藥劑科人員受賄行為嚴查。如果臨床醫生收受藥品回扣，主動交還，則予以保護，免除追究刑事責任。”上述衛生部內部人士說。

中紀委駐衛生部紀檢組組長李熙在最近的一次內部講話中，亦明確指出：“醫務人員（包括擔任臨床科室領導職務的醫務人員）2001年以來在診療活動中收受各種名義的回扣、提成、手續費的，只要滿足兩個條件，一是主動講清問題，二是如實上繳財務或提成，在數量上不作限制，就不再追究相關責任。”

他還特別具體地解釋說：“經請示中央治賄辦和最高人民檢察院，不再追究相關責任，是指不僅不再追究刑事責任，也不再追究黨紀和政紀責任。”

李熙并稱，這是“對我們醫務人員給政策、給出路、給面子、給臺階；到9月30日，該給的都給了”。

但他亦指出，有四種情況不適用這一政策，“即主動索要的，造成嚴重后果的，2006年6月29日第六次刑法修正案頒布實施后仍頂風違法違紀、繼續收取的，以及不如實講清問題而是有所保留的”。

此外，這一政策的“有效期”僅為三個月，“在9月30日之后被查出有商業賄賂行為的，就要嚴格按照有關規定追究刑事責任。”

因此，有醫療界人士將此“自查自糾”，戲稱為對醫生們“最后的救贖”。

從“行動”到“運動”

在全國范圍內，福建省古田縣人民醫院，是早于6月29日、最先進入“治賄行動”的基層醫院之一。

今年4月初，福建省古田縣檢察院接實名舉報，進入古田縣人民醫院調查，先后召開兩次全院大會，要求各科室醫生自查收取藥品回扣問題，并如實上繳“贓款”。

“第一次會議后，大家都不知道如何是好；不交怕查到自己頭上，交又怕因此被抓。”古田縣人民醫院的一位醫生向《財經》記者透露，“第二次會議，院長說明只要數額不大，自動上繳，就不予追究，于是大家開始往上交錢。考慮到《刑法》規定5000元以上就算受賄，主任一般就交3000元，一般醫生就交了一兩千元。”

全國更多的醫院，則大多在進入7月后紛紛向財政專戶上繳數額不菲的“賄賂贓款”。

據各地媒體的公開報道，8月3日，成都市衛生局以成都市治理商業賄賂領導小組辦公室的名義，設立“治理商業賄賂專項賬戶”，兩周內，有28人上交錢款2.34萬元；湖北隨州市兩家最大的醫院，至7月底共上交170余萬元；浙江寧海市上半年共上繳回扣或提成達260余萬元；截至8月底，廣東全省上繳回扣款共計197萬余元，其中，珠海市有94193元，韶關市公布了30多萬元；福建省福州市至8月31日，共有163名醫生主動上交錢款。

但至“運動”尾聲，衛生部對其成果顯然難稱滿意。9月19日，衛生部召開了全國衛生系統治理商業賄賂電視電話會議。中紀委駐衛生部紀檢組組長李熙通報了“自查自糾”中的主要問題，指出個別地方仍存在觀望、等待、攀比的思想，對自查自糾并不積極。會上，還請在“自查自糾”中表現出色的四川省衛生廳廳長、福建省莆田市副市長介紹了專項治理的工作經驗。

此次會議后，各省衛生廳至衛生局乃至基層醫院，均分別召開最后動員大會。

10月11日，衛生部新聞發言人毛群安在例行的新聞發布會上披露，剛剛結束的“自查自糾”取得了一定成果，但一些地區的“自查自糾”工作仍需“補課”。

據《財經》記者多方了解，全國醫療衛生系統醫生交還藥品回扣款總計超過2億元。其中，數額最多的為江蘇省，近5000萬元；福建省則達2600萬元。而如青海、內蒙古等偏遠省份，上繳情況不佳，其地方政府亦主動提出了“補課”的要求。

盡管數額看起來相當巨大，但據衛生部一內部人士透露，相比衛生部此前預期，仍相差甚遠。此次所查范圍涉及全國所有醫院，涉及時間跨度亦達五年；以此推算，五年間全國藥品總銷售為3600億元，如按醫生收取藥品回扣通常占藥品銷售額10％計算，應上繳金額至少達上百億元。這也是衛生部對“自查自糾”難稱滿意的原因之一。

按照通常慣例，“自查自糾”上交的賄賂款應直接上繳國庫。但衛生系統多位領導及專家均望此款項能用于設立專項資金，解決醫療經費困難問題。然而，此提議并未得到財政部及地方政府的支持。

司法介入

盡管衛生部與高檢在關于“自查自糾”的指導意見中，提出了保護臨床醫生的原則，但“運動”一旦啟動，亦難以避免一些普通醫務人員受到牽連，乃至面臨牢獄之災。

以“治賄行動”開展得較為火熱的福建省為例。9月27日，古田縣人民法院審理了古田縣人民醫院急診科醫生吳鴻堯涉嫌介紹賄賂案，并波及古田縣醫院小兒科主任曾敏及陳煒、阮以斌、林嵩四名醫生面臨起訴。

據《財經》記者了解，古田縣醫院共有醫生100多名，是古田縣惟一的公立醫院，擔負全縣40多萬人口醫療服務。

今年年初，古田縣檢察院接到該院一名醫生實名舉報后，介入調查，查出急診科醫生吳鴻堯幫助藥商張慎圖推銷“斯坦定”、“開力”、“益左欣”等藥物。吳鴻堯先后找到包括曾敏、陳煒等在內的30多名醫生，要求在給患者用藥中盡量使用張所推銷的藥品；同時，于每月初匯總醫生各自所報藥品的使用量，然后從張處領取回扣，再分發給醫生。

自2003年3月至2005年12月間，張共計由吳經手，向相關醫生賄送現金13萬多元，吳鴻堯獲得8000多元。

檢方從藥品開單記錄中，推算出曾敏等四人自2003年3月至2005年12月，共從抗生素類藥物“益左欣”中獲得回扣1.5萬元至1.9萬元。曾敏等已將錢款如數上交，但很有可能仍將受到起訴。

據《財經》記者了解，小兒科是古田縣醫院最小的科室之一，現僅有七名醫生；其余三人，一人身兼院黨委書記，兩人是沒有處方權的住院醫師。受到指控的曾敏等四名醫生目前仍在工作中，但身心疲憊。

據兒科主任曾敏介紹，該院兒科本屬效益較差的科室，至2003年左右幾乎年年虧損。后通過藥品收入，小有盈余，維持運轉。這次“運動”令該科室處于半癱瘓狀態，該院其他醫生亦人人自危。

其他一些地方亦有類似情況。2005年6月，福建寧德市中級法院以受賄罪，終審判處福鼎市醫院的華某等三名醫生一年半有期徒刑，緩期執行。此為福建首例醫生因吃回扣被判刑、又被注銷其醫師資格的案例。

“消極醫療”之虞

事實上，對醫院商業賄賂問題的司法介入，直至去年仍多是針對醫院行政管理人員及涉及商業采購的藥劑科人員，很少涉及普通臨床醫生。此番大范圍的“自查自糾”運動，甚至發展到某些地區司法對臨床醫生的量刑，令許多醫生、尤其縣級基層醫院的多數醫生，陷入前所未有的恐慌之中。

一個相應的后果是醫務人員情緒跌入低潮。“現在，不少醫生狀況很差，能少看幾個病人就少看幾個。”福建省某三級甲等醫院醫生對《財經》記者說，“你看的病人多了，風險也大。這個階段，誰都怕攤上官司。”

據《財經》了解，北京、福建等多家醫院的出診量均出現不同程度的下降。

一方面是整風治賄行動難如人愿，一方面是醫護人員的聲譽和工作熱情空前降低。此種現實引起了許多有識之士的憂慮。

“對以藥養醫這個體制問題，單純靠行政手段打壓，最終造成消極醫療，并使整個醫藥行業退回到計劃經濟時代，將是我們最痛心的失敗。”發改委價格司副司長周望軍在與《財經》記者的一次交談中曾表示。

“這是治標不治本的措施。”《財經》記者采訪的諸多醫務界人士都指出，一方面是醫生待遇偏低、以藥養醫的醫療體制，一方面是仍需整頓的藥品流通秩序。因此，在藥品流通中，“回扣”已成常態，臨床醫生則時時處于這一灰色鏈條的最終一環。（參見《財經》2005年第26期“藥價之謎”）整治這一灰色鏈條當然是必要的，但如何做到標本兼治，是醫學界業內人士最為關注的問題。

無論如何，醫院的正常運行是需要巨大資金成本的。這部分成本來源有三：政府投入，醫療服務收入和藥品加成收入。衛生經濟學會數據顯示，國家每年為縣級醫院的行政撥款占其支出不足20%。這些行政撥款，往往按照事業單位通行的辦法，由中央財政專戶層層下發，其數額僅能支付一小部分人員的基本工資。而醫院醫療服務收入，一直定價偏低，不足以支撐醫院龐大支出。醫院的收入故而主要來源于藥品加成收入。

目前國家允許公立醫院可在藥品進價基礎上加15%，并享受免稅待遇。但這一政策顯然仍難滿足醫院需要。實踐中，大多數醫院對藥品的加價幅度達25%。因而藥品收入及檢查費用維系著公立醫院的運轉，醫院的獎金分配機制亦與此息息相關，且每常以科室為基礎進行統計。

有數據顯示，藥品收入已占中國醫院總收入的40%-50%或更高（在縣級醫院則達70%以上），檢查收入達30%—40%，而行政撥款則僅占20%左右；直接體現醫生勞動價值的診療收入（即通常的掛號費）卻僅占5%-10%左右。而在歐美等國，醫生的主要收入均來自診療費用，并按出診時間計算。

這種“以藥養醫”的體制有其歷史成因及功績，但隨著形勢的發展，負效應也日益顯著，目前已經到了非改不可的時候。從根本上說，正是這種體制從需方加劇了藥品流通體制的無序，推動醫藥費上漲，并且直接導致醫德醫風敗壞。與此同時，縱以藥之合規加成收入養醫，仍無法使醫生收入達到工薪層中高收入的水平，并進一步成為醫院普遍默許醫生收取“回扣”的原因。

事實上，在“治賄運動”開展前，不少公立醫院醫生的收入分為三部分，即工資、科室獎金及藥品回扣。《財經》曾對三級甲等醫院合理收入進行過多方調查，發現北京大醫院主任醫生的合理收入計入工資及獎金僅為5000元左右，其中獎金約在3000多元，一般與科室“藥品收入”直接相關。至于個人“回扣”之潛在收入，則屬不可明言的灰色部分，多時可高于合法獎金收入。據此，其收入總合可接近萬元。這一標準，事實上與目前北京高校教授的真實收入取齊。

很顯然，倘現行體制不做改變，則“治賄整風”的治標之舉縱收一時之效，醫生群體收入偏低所體現的激勵不足仍然令人憂慮。

除了體制矛盾難以協調，以行賄重罪治理體制痼疾的辦法，在法學界亦存在極大爭議。

一種觀點認為，處方權是醫院藥品管理權，屬公共權利，利用公共權利謀取私利應屬受賄；另一種觀點則認為，處方權是醫生個人的私有知識權利。北京大學法學系教授孫東東便認為，醫生的處方權實際上是一種技術權利，和國家法律賦予的公共權利是不一樣的。最高人民檢察院亦承認，目前審理商業賄賂案件的標準存在一定混亂，但具體的標準尚未出臺。

早在2000年，由國務院體改辦牽頭，聯合衛生部等八部委起草的《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，即已提出規模財政補貼，實行“醫藥分開”等一系列改革措施，并設計了以提高醫生診療費為補償機制的醫藥分離的改革方案。同時，還計劃以寧波、柳州等四城市試點，逐步推行。然而因種種原因，改革一直未能推開，試點也從未進行。

時至今日，當時醫改面臨的諸多困境及問題并未發生任何改變，新一輪醫改討論已近兩年亦未見新意，且遲遲難以形成具體的可操作的指導方案。

專門查處商業賄賂問題的監察部駐衛生部監察局局長王大方亦表示：“有些問題還要從制度的建立上去徹底解決。”惟標本兼治，治本為主，從根本上解決體制之弊，公眾殷殷以待的清明、發達、高效的醫療界才會成為現實。■