中國醫療改革向何處去

連續幾年的全國“兩會”上。看病難看病責成為人大代表，政協委員熱議和呼聲最高的話題之一。“小病拖，大病挨，要死才往醫院抬。”“救護車一響，半頭牛白養；住上一次院，全年活白干。”“脫貧三五年，一病回從前。”“小康小康，一場大病全泡湯。”……這些來自普通百姓的順口溜。真實，形象而又生動地表達著他們對疾病的無奈和恐懼，也訴說著他們對普通老百姓對當今醫療現狀的不滿和怨憤！

本刊2006年陸續發表的報告文學《天使在作戰》(朱曉軍著，載第6期)、《醫患之間的戰爭》(司雪著，載第7期)和《有什么，別有病——中國農村醫療現狀調查》(曾德強著，載第11期)，意在與廣大讀者共同探討這樣一些問題：當今中國老百姓看病到底有多難？當今中國醫療問題的癥結到底何在？醫治老百姓看病難看病貴和無錢看病的良方到底在哪里?圍繞這些問題，本刊從今年第1期起。每期將開辟專版展開“中國醫療改革向何處去”的問題大討論。您親身經歷或感受到現階段看病難看病貴甚至無錢看病的痛苦嗎？您擔心您或您的家人有朝一日會遭受同樣的痛苦嗎?那么懇請您拿起筆吧。請您將切身的經歷和感受或所見所聞所思所想乃至內心深深的擔憂寫出來吧。您也可以談談您對中國醫療改革的真實看法與建議。文章不要求面面俱到。只要求從某一角度切入。寫出自己的真情實感，或生動或犀利，或感性或理性，或猛烈抨擊或善意建議。字數在2000字左右為宜。來稿請寄：100031北京前門西大街97號《北京文學》(精彩閱讀)編輯部收。請在信封左下角注明“醫療改革討論”字樣。我們將陸續選登各界讀者的優秀來稿并即付稿酬。敬請關注，歡迎您踴躍稿。

——本刊編輯部

“看病貴，看病難”現象不但戕害民生，更成為附在國家肌體上的一個毒瘤。健康是一個衡量國家發展的指標，可我們老百姓看不起病了。如果我們的健康沒有保證，那么發展經濟的意義究竟有多大?

而今邁步從頭越

慕立峰

1990年，在巴西召開的一次國際會議最后形成《巴西宣言》，宣言提出到2000年“人人享有衛生保健”。當時國務院總理李鵬在宣言上簽了字，承諾2000年“人人享有初級衛生保健”。可時至今日，15年過去了，看病貴，看病難仍然困擾著下至老百姓，上至高層。現在看來，我們離這個目標還很遠，雄關漫道，任重而道遠。

當宋祖英一曲《今天是個好日子》唱紅大江南北，長城內外的時候，老百姓為孩子交不起學費，看不起病而奔波著、掙扎著，他們能感到今天是個好日子嗎?當一個完整的社會被人為地切分為農村和城市之后，二者就未能站到同一發展的水平線上。其結果使我們國家已經進入世界上收入分配很不平等的國家行列，基尼系數超過國際警戒線。在我國社會中20％的人擁有整個社會80％的財富，而另外80％的人只擁有20％的財富。利益格局嚴重失衡，致農民利益嚴重受損。就醫療衛生而言，目前我國醫療資源80％在城市，20％在農村。當富人在尋找長生不老的靈丹妙藥，吃的是黃金宴的時候，老百姓卻為看病難，看病貴而四處奔波著。家有考生使你家徒四壁，家有病人的四壁漏風，多么形象的比喻啊。到目前為止，中國尚未在全國建立起一個公民負擔得起的高質量醫療服務體系。“看病貴，看病難”現象不但戕害民生，更成為附在國家肌體上的一個毒瘤。健康是一個衡量國，家發展的指標，可我們老百姓看不起病了。如果我們的健康沒有保證，那么發展經濟的意義究竟有多大?

世界著名窮人經濟學家舒爾茨認為，因為發展中國家存在著對農業部門的歧視，而我國延續了城鄉二元化結構，更是農民脫貧的障礙，政治、經濟、教育、衛生各方面平等權利的缺失，使農民得不到公正的待遇。這是我們國家貧困人口主要集中在農村的原因所在。根據國際上每人每日支出不足一美元即為貧困人口的標準，我國十分之一人口處于國際貧困線以下，在我國13億多人口的國家，是一個不小的數字。解決貧困成了新一屆政府的決心，我們迫切需要一個窮人經濟學家，不缺乏那些夸夸其談的政治學家。健康作為生命之本，對于貧富貴賤其寶貴是一樣的。對于教育、醫療這樣公益性極大的事業，政府應該是有責任的。1990年聯合國計劃開發暑對各成員國的評價指標，由單一的經濟指標改為健康壽命，受教育程度和經濟三個指標。這標志著人們的認識已發展到一個新的時代，人們的健康已不是一個人的事了，已經成為一個衡量國家經濟發展的指標，解決看病難，看病貴的問題迫在眉睫。

根據世界銀行估算，我國各類與健康相關服務設施覆蓋率僅為21％，而世界低收入國家平均為50％。在世界衛生組織對其191個成員國的衛生體系績效的評估排序中，我國居144位，其中“用于衛生體系的財務負擔在國民中分布狀況”指標一項，名列180位，衛生保健的公平性排列為188位，幾近尾數，其中，公共衛生人均支出比非洲最窮國家還低50％。數字是殘酷的，那么“看病難，難在哪里?看病貴，貴到何種程度”?且看：目前農村大多數鄉鎮衛生院和村衛生所基本癱瘓。幾間破爛房子，六七十年代簡陋的醫療設備，缺醫少藥，醫療條件之差令人難以置信，農民有病無法醫治，無怪乎非典時期各級領導擔心害怕的事是非典疫情在農村出現。而大醫院排隊幾天掛不上號，取不上藥，門庭若市，而現在花費幾百元看感冒是非常普通的事。國家統計局數字表明：2004年度衛生部門所屬醫院的人均門診醫療費用為117，7元，人均住院費為4283，7元，個人年均醫療費用由1980年的14，51元上漲到2004年的512，5元，增加了三十多倍。由于經濟原因，我國現在48，9％的群眾有病不敢上醫院治療，農民應住院而沒有住院的比例從1998年的65，7％上升到2000年的75，4％，因病致貧、因病返貧的農民占全部貧困農民的比例上升到33，4％。在西部地區，62，0％的患者因為沒有錢應治療而沒有治療，75，1％的患者沒有治愈疾病提前出院，因看不起病，住不起院，因病在家中死亡的人數估計在60％～80％，出現了小病等，大病拖，重病等死的悲慘局面。醫療費用增速已經超過了人均收入的增長。

“看病難，看病貴”到今天之所以成為頑癥，究其原因是多方面的，首先是醫療體制不合理，運行機制薄弱。改革開放以來，醫療主管部門始終沒有提出一種符合醫療行業社會性質定位、符合衛生行業職業特點、體現衛生行業社會職能的改革指導思想和發展模式，醫療衛生的改革一開始就處于自流和盲目跟風狀態。企業搞承包，醫院也搞承包；企業搞股份，醫院也跟著學；企業搞個人收購，一些小醫院也賣給私人，企業被推向市場，醫療行業也跟著市場化。醫院在被逐漸推向市場的情況下，自覺不自覺去追求“利潤最大化”。試想，如果把國防科技、教育、衛生這些關系國計民生的行業推向市場，后果將會怎樣?在對醫療衛生行業只給政策不給錢的情況下，醫院需要生存，醫生需要生活，救死扶傷不是醫療的唯一目的，出現以藥養醫，大處方，大檢查，受害的還是老百姓。對醫院經費投入不足，又要醫生不能見死不救，醫院怎么辦?明星厚著臉皮做醫療保健虛假廣告，醫療衛生扭曲發展，太多讓人傷心的故事一個個在上演，人人享有初級衛生保健怎么去實現呢?政府部門在高度重視的情況下，處理的方法只能頭痛醫頭，腳痛醫腳，閉門遣車。出現藥品價失控就搞醫藥分家，出現藥品價格虛高就搞藥品招標，出現醫療糾紛就搞“舉證倒置”，出現醫務人員態度不好就讓病人選醫生……

治標不治本的思維方法是我國醫療衛生事業發展極不健康的重要原因。國家對醫療費用投入嚴重不足，而在投入費用中，80％是為了850萬黨政干部為主的群體服務的，另據監察部、人事部披露，全國黨政部門2，00萬各級干部長期請病假，其中40萬干部長期占據干部病房，干部招待所，度假村，一年開支約500億元。而公車消費，公款吃喝，公費出國三項消費超過9000億元。據專家估計，建設一個全民基本醫療保障體系，花費也不過1500～2000億元。而公款招待公款吃喝唯中國特色。中國目前醫療衛生服務體系存在著嚴重不公平現象，領導干部看病難嗎?用“前呼后擁”一言蔽之，難的是老百姓，難到了什么程度：欲度黃河冰塞川，將登太行雪滿山。

路漫漫其修遠兮，醫改同樣也是摸著石頭過河，這一摸就是20年，20年在歷史的長河中只是彈指一揮，可20年是一代人的間隔。人生是一次性的，健康是人最大的財富。2005年7月28日由國務院發展研究中心社會發展研究所副所長葛延風擔任課題組負責人的最新醫改研究報告稱，“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”全國一片嘩然，其實老百姓心中有桿秤。老百姓承受災難的韌是驚人的，即使沒有政府的資助也可以在苦難的生活中屹立不倒。但如果超出他們的承受能力，那么一切都不那么樂觀了。吃苦是件好事，可以磨練人的意志，但有誰說吃太多的苦，受太多的難又是好事呢?

以胡錦濤為總書記的新一屆黨中央提出立黨為公，執政為民，以人為本，明確了基本醫療覆蓋率達90％以上的目標，加快公共衛生和醫療服務保障體系建設，讓改革成果惠及人民。北大中國經濟研究所副主任李鈴教授指出：中國醫療衛生必須靠政府主導，不能把維護健康的責任推給市場。參照國際慣例，應當由中央政府承擔部分衛生費用，醫院不能走市場化道路。公立醫院必須維持公益性質，必須注重維護群眾利益。加大政府投入力度，改變醫院設置不均衡狀態，確實減輕老百姓負擔。

據一項調查表明。日趨緊張的醫患關系嚴重沖擊醫療服務市場，醫護人員流失現象越來越嚴重。轉行的逐年增多。調查顯示，一半以上的醫務人員不愿讓自己的子女報考醫學院校。

如何調和目前醫患雙方緊張的矛盾

巴 山

醫患矛盾是近年來受到極大關注的一個話題。日前，《生命時報》和《搜狐健康》聯合推出《醫患矛盾產生原因的調查》，深入了解了醫患間的誤會是如何形成的。而據中國醫師協會最近一次《醫患關系調研報告》顯示，全國平均每家醫院發生醫療糾紛66起；發生患者打砸醫院事件5，42起，打傷醫師5人；單起醫療糾紛最高賠付額達500萬元，平均每起賠付額為10，81萬元。近來，在一些地方又出現專門找醫院鬧事的職業“醫鬧”。醫患雙方的矛盾看來是越來越緊張尖銳。

說到看病難、看病貴，每個患者都有許多話要講，“回扣”“紅包”等不正之風也在群眾中造成了相當惡劣的影響。另一方面，據中國醫師協會2004年《醫患關系調研報告》顯示：將近3／4的醫師認為自己的合法權益不能得到保護，認為當前醫師執業環境較差和極為惡劣的達60％之多。每家醫院平均每年發生醫療糾紛6e起，發生患者打砸醫院事件5起以上，打傷醫師5人；北京醫師協會對北京市71家二級以上醫院的統計表明：近5年共發生毆打醫務人員事件502起，致傷、致殘90人。

醫患關系緊張、矛盾尖銳，它嚴重削弱了人類與疾病作斗爭的力量，阻礙了醫學科學的發展，使醫患雙方的利益都受到了損害。據一項調查表明，日趨緊張的醫患關系嚴重沖擊醫療服務市場，醫護人員流失現象越來越嚴重，轉行的逐年增多。調查顯示，一半以上的醫務人員不愿讓自己的子女報考醫學院校。

造成目前醫患矛盾的主要原因，一是醫院重程序服務輕人文關懷。醫務人員在診療過程中重儀器檢查、治療等客觀操作，無意中把患者“物化”了。二是少數醫務人員職業道德水平低下，服務不到位，對患者治療不精心，存在“冷、硬、頂、推”等現象。收受紅包、回扣等不正之風的蔓延，導致患者對醫務人員的信任度降低。三是醫患溝通不暢。部分醫務人員的溝通意識不強，態度不積極，技巧不熟練。四是醫療資源匱乏且配置失衡。占全球人口22％的中國，醫療資源僅占全球的2％，而且醫療資源配置嚴重不均衡，80％在城市，20％在農村。醫療保障覆蓋面小，45％的城鎮人口和80％的農村人口基本沒有醫療保障。五是過高的醫療費用讓不少患者不堪重負，少數亂收費、開大處方、濫用大型檢查設備的現象又激化了這種矛盾；六是患者對醫療服務期望值過高。公眾的醫學知識相對缺乏，對醫療行業、醫學科學的認知不足，對醫療工作的高風險和局限性理解不夠，對承擔救死扶傷責任的醫務人員寄予過高的期望，超出了目前醫學發展的實際水平。七是部分媒體片面地把醫患關系定位為簡單的消費關系，片面地指責醫院，加重了患者對醫生的不信任。

那么，應怎樣來緩解目前這種紛繁復雜的醫患矛盾呢?

當然，醫療體制的根本改革、醫療資源的合適配置、醫療保障體系的完善是必須的。

但就具體而言，醫方加強自身的建設，規范自己的醫療行為，增強法律意識，明確自身的義務和職責，比如，在診療過程中有對患者解釋說明的職責和保護患者隱私的義務。

其次是醫生要有良好的服務態度和良好的語言溝通能力。比如，要求醫生能夠“耐心”“傾聽”病人的主訴，不要隨意打斷病人對身體癥狀和內心痛苦的訴說。病人主訴時，盡管有許多不切主題的語言，醫生不能不耐煩，要善于引導病人回答問題，描述癥狀，使病人感覺你在聽他訴說，是在關心他(她)。同時用恰到好處的言語溫暖他(她)，使他(她)感覺你親切、可信。成功的雙向交流溝通，往往會得到患者對醫者的信任和對診療的主動配合，取得最佳的臨床效果，也是保證如實地實現患者知情同意權的前提。

現代醫學模式是一種新型的生物——心理——社會醫學模式。這種新型的醫患關系形式把醫者與患者置于平等的地位，要求醫方在提供醫療服務的同時，必須尊重患者，平等相待；要求醫務人員既要重視生物、遺傳、創傷等致病因素對患者健康的損害，又要重視心理、社會因素對患者健康的損害，真正做到以病人為中心。

此外，患者也應主動配合醫務人員積極完成診療過程，盡到自己的義務，以共同營造一種和諧的關系與良好的氛圍，相互理解，相互信任，拉近雙方的距離。

總之，消除醫患關系緊張狀態，化解矛盾，需要醫患雙方共同努力，需要全社會的共同參與。當然，更重要的是醫患雙方能夠換位思考，達到相互理解，雙方從根本上履行自己的權利和義務。

好醫生從立志學醫這一天起。就對醫學有著宗教般的迷戀和執著。更有無法推卸的責任感。因此，他們把自己全部的精力投身到醫學研究中去。為了醫術和病人，他們可以日復一日地勞作。無怨無悔。

解讀醫生

付素珍

現如今，醫院和醫生已經成為人們生活中難以回避的話題。

有些人把白衣天使們比作“白衣惡魔”，說他們與其是給人看病，不如說是割人的肉，奪人的命——只要與醫院和醫生沾上邊，你不死也得扒層皮。甚至有人把醫院和醫生比作“馬桶”——不是因為要用它，就絕對不去碰它，但終歸卻離不開它。

我感覺，這些話盡管有些是客觀事實，但把醫生們描述得一團黑顯然也是不合適的，是有偏頗的。

我認為，醫生是一種特殊的職業。這種職業與道德和操守緊密相連。他們的工作有神圣、風光的一面，也有世俗和無奈的一面。

醫生也是人啊。人對人，社會對醫生應該多一點理解和體諒。應該肯定醫生們的努力和勤奮，他們中的多數人是善良的。然而，一些醫生的辛勞和努力又絕不能成為另一些醫生褻瀆天職、為非作歹的理由。醫生們也不能用事物的一個方面來掩蓋其另一方面。高懸在醫務人員心目中的驅魔神杖不該伴隨著哪怕絲毫的陰影。

不可否認地講，醫生已經成為醫療腐敗鏈上的重要一環。看看那些拿著裝滿塑料袋藥品從醫院里走出的病人和家屬吧，他們像是趕了早市一樣滿載而歸，而那些藥分明全部是通過醫生的筆開出來的。一些人不客氣地說，在這里，醫院成了商場，醫生成了商人，病人成了消費者和顧客。所不同的是，在醫院這個特殊的環境里，商家賣的商品盡管昂貴你卻不能不買，不敢不買，你得點頭哈腰地聽人家吆三喝六，唯命是從，你連多問個為什么都哆哆嗦嗦，甚至連問都不敢問。

明明可以在正常時間實施正常的手術，卻刻意安排在晚上或節假日，為的是多賺取加班費、手術費；明明可以用便宜的經典藥解決問題，卻要給病人用貴重藥、進口藥，把更大的利益輸送給了藥商，借以收受回扣，中飽私囊，這難道不是醫生的過錯?

那么，究竟什么樣的醫生才是我們所期望的好醫生呢?

孫思邈所著的《大醫精誠》篇，開宗明義論述了“大醫”修養的兩個方面，那就是“精”與“誠”。“精”，指專業熟練；“誠”，指品德高尚。

“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷智愚，普同一等，皆如至親之想；亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命。見彼苦惱，若已有之，深心凄愴，勿避艱險、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心，如此可為蒼生大醫；反此則是含靈巨賊，……其有患瘡痘、下痢，臭穢不可瞻視，人所惡見者，但發慚愧凄憐憂恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。”

據記載，華佗在給一位醉漢看病開刀時，發現病人竟沒有什么疼痛，于是便自己喝醉了酒，讓徒弟在他的腿上割肉。他果真感覺不到痛。華佗由此得到了啟發：酒是可以麻醉人的。后來，華佗選用有麻醉作用的草藥和酒拌成散劑，于是，名震天下的“麻沸散”由此誕生。

那么，到底什么樣的醫生才是我們所期望的好醫生呢?

我感覺，好醫生從立志學醫這一天起，就對醫學有著宗教般的迷戀和執著，更有無法推卸的責任感。因此，他們把自己全部的精力投身到醫學研究中去。為了醫術和病人，他們可以日復一日地勞作，無怨無悔。

好醫生眼中的病人沒有親疏之分，也從不厚此薄彼。著名心血管專家、保健專家牟善初曾經說過：治病救人不是索求，不是交易，知識和技能說到底是人民培養的，不要做店堂里的醫生，要做人民的醫生。他把“捧著一顆心來，不帶半根草走”作為自己的座右銘。他的這番話讓我們看到了孫思邈所倡導的“大醫”精神和希波克拉底誓言在今天、在我們這個時代的回響。我們仍然有數不清的好醫生。

好醫生的“好”有時候并不在醫術本身，而在于醫生的德行。人們不會忘記“人民的好醫生”李月華的故事，她把病人當成親人，成為人們心中永遠懷念的“好女兒”。電影《春苗》里的女醫生，“赤腳醫生向陽花，廣闊天地把根扎，一根銀針治百病，一顆紅心暖天涯”。她在人們心中托起的絢爛彩虹，在很大程度上是因為她的一顆“紅心”。

當然，醫生只是醫療環節上的重要一環，醫療的問題有時候在醫生和醫療之外。醫學也不是一個簡單的學科，它是文化，是政治，滲透在每個人的生活中。在評價系統本身不公正的當今環境下，個體尋求變現的欲望有時候會超越職業道德的約束。我們應該理解并感知許多醫生的困惑。

多年前的一篇通訊報道《為了61個階級弟兄》曾感動了整個中國。那時雖然國家經濟困難，條件十分艱苦，但為了拯救61個農民兄弟的生命，在經過多方不懈的努力之下，空軍在得到消息后立刻派飛機空投了解毒藥品，使危在旦夕的農民“老大哥”化險為夷。這一事件，使全國的農民們把共產黨和解放軍當成了救命的菩薩，他們覺得國家沒有把他們當外人，他們打心眼兒里感激共產黨的救命之恩，也更堅定了他們的愛國熱情。這是個醫療問題，更是個政治問題。

其實，那時的醫生仍然是醫生。而且，醫生最終還將是病人和病人家屬。他們同樣擁有病人及其家屬所擁有的一切煩惱和無奈。