持續硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂術的體會

[摘要]目的：評價持續硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂的療效及安全性，并總結經驗。方法：對15例肥胖患者在持續硬膜外麻醉下行體外超聲吸脂術(其中腰腹部6例，大腿部9例)，記錄注入腫脹液量、吸出純脂肪量，術前術中術后患者生命體征、血液成分變化，并觀察并發癥出現情況。結果：吸出脂肪量3300～4800ml，平均4100ml；11例短期內均出現血壓下降、脈搏加快，皮膚、粘膜蒼白，心悸，全身乏力，惡心、嘔吐，納差，眩暈等血容量不足的表現，查見紅細胞、血紅蛋白明顯降低；術后恢復時間較局部腫脹麻醉者長，平均5天(以術后患者可自行下地行走，無明顯不適為限)，局部瘀紫嚴重，無感染、皮膚壞死、不平坦及松弛等其它并發癥發生。結論：持續硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂需慎重，并要切實做好術前準備及術后處理。

[關鍵詞]持續硬膜外麻醉；體外超聲吸脂；安全評價

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)05－0617－03

日前國內外報道吸脂術大都使用局部腫脹麻醉，而使用持續硬膜外麻醉的較少報道，特別對持續硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂的安全性及并發癥未行系統評價，筆者總結回顧我科近1年多來在持續硬膜外麻醉下行體外超聲吸脂術的15例患者術前、術中及術后情況，與局部腫脹麻醉者對比，對持續硬膜外麻醉下行吸脂術的安全性及并發癥加以探討。

1 臨床資料

2004年5月～2006年1月我科在持續硬膜外麻醉下行體外超聲吸脂術15例，均為女性；年齡25～48歲，平均34歲；體重63～87kg，共15個部位，腰腹部6個部位，大腿9個部位。

2 手術及治療方法

2.1 所有患者術前常規檢查，排除手術禁忌證。標記吸脂區域，術前30min阿托品l0mg，苯巴比妥鈉0.1g肌注，術前5min立止血1000U、安定l0mg、度冷丁50mg+非那根25mg于靜脈通道注入。采用持續硬膜外麻醉＋局部腫脹，局部腫脹液配方：腎上腺素0.4mg，5％NaHCO 36ml，復方氯化鈉500ml。

2.2 根據吸脂部位不同，患者一般采取仰臥、側臥及俯臥位，切口選擇腰腹部為兩側髂前上棘上3cm處，大腿為腹股溝及臀溝中外l/3交界處，利用美國Wells－Johnson體外超盧吸脂機，通過特制麻藥注射針在吸脂區域脂肪中分深淺兩層均勻注入腫脹麻醉液；將吸脂區域涂滿耦合劑，使無菌超聲探頭完全浸入其中，超聲能量選擇為3.0w/cm²，助于持超聲探頭壓力適中，在吸脂區域均勻緩慢移動(不能在同一部位停留，以免灼傷皮膚)，超聲作用20～30min(根據面積及脂肪沉積量確定超聲時間)；然后用直徑4mm或5mm抽吸管通過皮膚切口插入皮下脂肪，由深至淺扇形抽吸，確保深層脂肪抽吸徹底，再行淺層抽吸，一般淺層保留約0.5～1.0cm，對皮膚比較松弛的患者行極淺層吸脂，以刺激真皮促進皮膚彈性回縮。最后擠凈腫脹液，檢查術區抽吸均勻平整，切口預置縫線，留置引流條，酒精紗布覆蓋，吸脂區域棉墊包扎，穿彈力農(褲)。

2.3 術后門診留觀3天，予靜脈補充液體及抗炎藥。術后24h拔出引流條，結扎切口，更換敷料，繼續穿彈力農(褲)；術后8天拆線，去除敷料，彈力衣(褲)穿戴3個月。

觀察吸脂術中、術后患者生命體征，記錄吸出純脂肪量、腫脹液用量、術前、術后不同時間血液分析情況，術后并發癥出現情況，并跟蹤隨訪3月。

3 結果

15例患者術中均需醫師協助翻身，均發現受壓處皮膚青紫，且吸出的混合液色澤鮮紅，吸出純脂肪量3300～4800ml，平均4l00ml；術后6～l0h11例均出現皮膚、粘膜蒼白，心悸，全身乏力，惡心、納差，眩暈等癥狀。術后6h查體見心率較術前加快(110次／min)，血壓(平均10.7/6.7kPa)較術前明顯下降，予吸氧、快速靜脈補液擴容(平衡液、706代血漿)后癥狀有所改善。一周后病情穩定，但仍早貧血面容，乏力，動則虛汗。術后查見血紅蛋白，紅細胞明顯下降，一周后逐漸上升，術前、術后生命體征及血液成分變化見表1。病人整體恢復時間較局部腫脹麻醉者長，平均5天(以術后患者可自行下地行走為標準)；術后1月患者自覺良好，血常規基本正常，感吸脂部位麻木，皮膚較硬，彈性差，皮膚顏色稍深，術后3個月腹圍、腿圍改變明顯，皮膚彈性、感覺基本恢復，皮膚平坦，顏色基本正常。無感染、皮膚壞死、不平坦及松弛等其他并發癥發生。

4 討論

4.1 局部腫脹麻醉方法在吸脂術中的應用已十分普及，雖然腫脹液配方在國內外有一些差異，但總體上絕大多數醫師均采用此方法，尤其適用于局部面積較小部位的吸脂。但盡管在術前應用鎮靜與止痛劑，但在注射時，患者仍能感到疼痛。而且在體表面積較大，脂肪較多的部位，或同時行兩到三個部位吸脂，注射時間較長，疼痛時間亦較長，許多患者存在恐懼感，疼痛感，加上患者耐受程度不同，許多患者自身要求在半身、全身麻醉下進行手術。同時，由于注入腫脹麻醉藥較多，發牛利多卡因中毒的機率也增加，基于以上情況，筆者對15例患者采用了持續硬膜外麻醉，并對其安全性與并發癥進行了觀察和探討。

4.2 硬膜外麻醉其自身可引起一些并發癥如高平面脊麻和全脊麻，硬膜外出血和血腫形成，神經損傷和神經功能障礙，導管拔出困難和導管折斷。這本身增加了吸脂術的風險性。而且，硬膜外麻醉及全麻下行吸脂術的并發癥要高于局部腫脹麻醉，主要有脂肪栓塞、出血、休克、死亡，目前僅在大容量脂肪抽吸、老年人脂肪抽吸、身體狀態不佳需術中監護以及患者要求時采用硬膜外麻醉，絕大多數出現嚴重并發癥，全身麻醉或神繹阻滯麻醉下實施的，已有超過100例病人死亡的報道。

4.3 根據筆者的觀察發現在硬膜外麻醉下未發生嚴重的與麻醉和于術相關的并發癥。主要存存的問題是失血量較多，吸出液為鮮紅色，出現了血容量不足等現象，紅細胞及血紅蛋白明顯下降，因而病人在手術后初期較虛弱，恢復時間較長，臥床時間延長。石冰等通過對在腫脹麻醉下行體外超聲吸脂的觀察發現，吸出物為粉紅色，失血量很少，極少發牛血容量不足等征象，而且由于超聲本身選擇性破壞脂肪細胞，對周圍結締組織損傷較小，因此恢復時間亦較快。造成如此大差別的主要原因分析為在硬膜外麻醉下，雖然應用了腎上腺素，但麻痹區域神經麻痹，中樞性介導的血管擴張，可導致出血增加，在出血后不易止血。加上腎上腺素的后效應，造成術后失血量較大，而且由于硬膜外麻醉，患者本身不能配合翻身等體位改變，無感覺，加上術后臥床時間長，局部受壓較局麻嚴重，因而局部瘀血十分嚴重，易積液或造成皮膚血供不良及褥瘡等。

4.4 雖然在硬膜外麻醉下患者無疼痛感，醫生安心操作，提高了手術效率，但由于存在以上的并發癥，因此，在手術期應注意以下幾點：①做好術前準備，排除絕對及相對禁忌證，特別是血液系統疾病及術前用過活血化瘀等藥物；②術前術中預防性應用不同類型的止血藥物；③操作中腫脹液注入要充分，深淺兩層注射，抽吸所有區域必須注入到位，抽吸時若局部出血量增加，立即停止，補充注入腫脹液；超聲時間相對延長，利于腫脹液滲透；抽吸時一定注意層次，盡可能保護真皮下血管網及深筋膜，出血量增加也高度提示抽吸層次不準確，抽吸過程中不斷活動肢體以免局部過度受壓；④腫脹液盡量擠出干凈，常規放置引流條，包扎確切，敷料墊襯厚度合適，壓力適中；⑤術中及術后晶體液、膠體液補充要充分，觀察生命體征及尿量，并囑患者不斷改變體位以免造成局部血液循環不良。

綜上所述，硬膜外麻醉下行大量體外超聲吸脂雖然有其優勢，但需十分慎重，為了盡可能減少并發癥發生，需切實做好術前準備及術中、術后的各項處理，以確保手術的安全可靠。

編輯 張惠娟