同種異體面部復合組織移植回顧與現狀

同種異體面部復合組織移植是把自愿捐獻者的面部組織包括鼻子、眼瞼、耳朵等器官通過手術移植到嚴重毀容的患者面部，使其繼續成活的方法。由于面部是人體重要的美學器官，燒傷、創傷、于術等造成的面部缺損畸形，常給患者造成生理和心理創傷。目前的外科技術僅能對較輕的缺損和畸形達到相對滿意的效果，對嚴重毀容者效果欠佳。隨著醫療技術的進步及免疫抑制劑的改進，器官移植得到了飛速發展，腎、心、肺等異體組織和器官移植近乎成為常規術式。本文就同種異體面部復合組織移植的進展綜述如下。

1 歷史回顧

面部移植最早可追溯到公元前2500年，古印度有用皮膚移植修復缺損的鼻子、耳朵、嘴唇等。1824年，賴辛格(Reisinger)首次設計出了角膜移植術式，并成功地給雞一兔施行了異種角膜移植。1905年，法國的卡雷爾發明了血管縫合術，從而促進了組織器官移植實驗的發展，使一切臨床移植在技術上成為可能。1932年，帕吉特(Padgett)醫師曾報道過同種異體皮膚移植。1937年，布朗(Btown)醫師為一對單卵雙生子施行了交叉皮膚移植。1998年，法國Dubernard進行了第1例同種異體人手移植。2005年11月，法國Bernar Devauchelle成功施行了全球首例人類同種異體面部移植手術。2006年，兩京醫院也圓滿地完成了國內首例“換臉”術。

2 解剖基礎

面部組織不但包括耳朵、鼻子、嘴唇、下巴等多個重要器官，從解剖層次上講，還包括四層結構：皮膚、皮下組織、肌肉和骨骼以及血液循環系統和神經系統。以上復合組織器官的存活主要依靠的是術后通暢的動、靜脈血管系統。為了探討血管吻合存移植中的必要性，Ulusal BG等以大鼠為實驗動物，進行而部及頭皮的同種異體移植研究。在沒有吻合血管的面部游離組織同種異體移植實驗中，皮瓣均壞死。而吻合血管的面部移植實驗中，在低劑量免疫抑制劑作用下，可以遠期存活(大于170天)而沒有任何排斥反應。Siemionow M等也進行了相似的實驗，以同種異體大鼠的頭面部包括雙耳移植，在環孢菌素A作用下，最長存活時間達330天。而wilhelmi等以實驗證明只要吻合顳淺動靜脈，即可保證面部有足夠的血液循環，而且恢復面部的表情運動功能。面部移植手術的重點和難點是恢復面部表情功能，否則術后會出現面具臉，這就需要將供體的表情肌及其支配神經進行吻合。神經吻合后，受體面神經沿著供體神經再生，實驗研究發現復合組織移植后的神經再生速度快于非移植者每天的1mm，速度快的原因是免疫抑制劑他克莫司(FK506)有促進神經軸突再生的作用，這意味著神經吻合術后功能會提前恢復。美國Siemionow等為施行人臉同種異體移植術在尸體上進行實驗，研究修復全臉部缺損材料的來源并模擬人臉移植術，研究證實，人異體臉部組織移植是獲得面部缺損功能和美容效果的最佳選擇，一旦終身使用免疫抑制劑的困擾得以解決，換臉術就會廣泛地存臨床上應用。

3 技術問題

面部移植有一部分是顯微外科技術，即在顯微鏡下血管吻合，因為面部血管較細，僅有2～3mm，只能在顯微鏡下進行縫合。目前鏡下顯微外科已是一項很成熟的技術，臨床應用非常廣泛。

在反復的解剖實驗中，專業人員發現眼瞼皮膚操作難度最大，因眼瞼皮膚的結構較細、較薄，分離太厚移植后眼皮抬不起來，太薄保讓不了血液供應。在實際應用中，要求在捐獻者死后6～8h內取下整張臉。Siemionow曾在尸體上做了模擬取材試驗，實驗結果說明從捐獻者身上的取材時間為(4±0.25)h。因皮膚的缺血耐受時間有限，不能過長，所以要爭取在10h內完成血管的縫合。這在我國也已是發展很好的一門外科技術。

4 面臨問題及現狀

目前認為面部移植的最大的障礙有：①移植組織破壞效應所致的慢性排斥；②應用免疫抑制的并發癥，主要有機會感染(條件致病菌、真菌、巨細胞病毒、皰疹病毒等)、機體代謝紊亂(糖尿病、庫欣綜合征等)及癌變(基底細胞癌、鱗狀細胞癌、EB病毒感染B細胞致淋巴增生異常)；③心理、倫理及社會認知等。

4.1移植排斥及副作用：與一般的組織和器官移植相比，面部移植與手移植相似，包括多種組織(皮膚、脂肪、肌肉、肌腱、神經、血管、軟骨等)。而且與其他組織比較，皮膚的抗原性更高，術后免疫抑制劑應用劑量更大，持續時間更長，副作用也更人。DubernardJM等行第1例單側手移植后發現，早期用的免疫抑制劑可以預防急性排斥反應，保證移植組織成活，但其慢性排斥反應還需要進一步觀察。

基于手移植等復合組織移植的前期工作，Petit F等認為免疫抑制治療可以存術前7～10天應用霉酚酸酯、潑尼松等誘導治療，抗胸腺細胞球蛋白和CD25單克隆抗體可以在圍手術期輔助應用。術后要長期存活仍需足最維持應用免疫抑制劑，最好進行血藥濃度監測，可以足聯合應用FK506(血藥濃度調整到5～10ng/m1)、霉酚酸酯(750～3000mg/天)、潑尼松(10～25mg/天)，也可以局部應用FK506和潑尼松等綜合免疫抑制治療。術后6個月內進行密切的免疫排斥監測。對于免疫排斥，我們可以從以下幾方而試行解決：①通過混合微嵌合體形成受體免疫誘導耐受；②盡可能使供體與受體HLA配型匹配；③發展新的高效免疫抑制藥物及其他免疫抑制策略。隨著這些問題的不斷深入研究，可以逐步降低換臉術后的各種并發癥，提高存活率和存活質量。

隨著免疫抑制劑的不斷更新和發展，相信解決免疫排斥只是時間問題。第一代的免疫抑制劑如硫唑嘌呤、6一巰嘌呤及可的松等的應用提高了移植組織及器官的存活率，但毒副作用之大限制了其廣泛應用。而環孢菌素A的發明和應用則標志著組織移植的重大突破，之后發明的新藥包括FK506、單克隆抗體、霉酚酸酯及雷帕霉素等療效有了進一步提高。這些免疫抑制劑的應用使90％多的移植生存期超過1年，而且術后并發癥較少。在臨床中，國內南京總醫院的姜會慶等率先開展了1例同種異體頭皮、面頸部和雙耳廓復合組縱移植，修復惡性黑素瘤術后頭面部組織缺損。兩京醫院也曾選擇了1例血型與受體相匹配的腦死亡者為供體。切取層次在頭部達帽狀筋膜層，顳部達顳深筋膜淺層，包括咀嚼肌、耳廓、胸鎖乳突肌、頸外血管。術后采用FK506、驍悉、激素、賽尼哌四聯免疫抑制方案。結果移植的皮瓣血液循環良好，皮膚色澤常，傷口一期愈合，頭發牛長良好，1個月生長約0.8cm，且無明顯脫發。術后數次取頭皮送病理榆查結果均末顯示可急性排斥反應。術后1個月時FK506濃度維持存20 mgPml。所以良好的組織配型，合理的免疫抑制劑聯合應用，可以有效地預防移植的超急性和急性排斥反應。但我們也意識到皮膚是CTAS中免疫原性最強的組織，術后需終生服用免疫抑制藥，期待著這方面研究新的突破。

4.2心琿及倫理學評價：面容不僅涉及美觀也是辨認彼此身份的重要標志，所以面部移植給患者、雙方家屬、朋友及社會必然帶來一系列心理及醫學倫理問題。這些問題可歸結為供受體雙方足否有知情同意及移植后受體的生活質量如何等。面部復合組織移植必須注意供受體雙方的知情同意，知情權和醫生的技能在倫理學中同樣重要。供體一般是尸體，而于術從切除到受體吻合完畢的時間必須盡可能縮短，最好在10h內完成，但要求死者親屬很快做出同意的決定也絕非易事，而且按倫理學要求，必須有足夠的基礎研究證實該方法對患者有利，沒有可替代的、有同樣效果的其他方法，而且要求供體與患者及其家屬簽署必要的協議。

5 小結

同種異體面部復合組織移植足整形外科的一大挑戰，隨著顯微外科手術及免疫抑制治療的進步，加上動物實驗、手移植、面頸部和雙耳廓復合組織移植在臨床實驗的成功，面移植已逐漸成為可能。我們應清醒地認識到，面部移植仍存在風險。顯微外科的于術風險、移植的急性排斥、后期的慢性排斥、長期應用免疫抑制的毒副作用等。這都需要醫生們嚴格掌握手術適應證，熟悉整形外科和顯微外科技術、而且還要進行大量的動物實驗研究。目前的手術適應證應控制在嚴重毀容，患者及家屬強烈要求及供體和受體HLA配型相匹配人群，不能完令擴展到美容。

編 輯 李陽利