雙側反向半圓形皮瓣在治療圓形瘢痕疙瘩中的應用

[摘要]目的：探討修復圓形瘢痕疙瘩手術的新方法。方法：采用雙側反向半圓形皮瓣修復圓形瘢痕疙瘩切除后遺留缺損，術后聯合應用局部放射治療和硅凝膠敷貼綜合治療12例。結果：創面修復滿意，隨訪18～24個月，11例有效，1例胸前瘢痕復發。結論：雙側反向半圓形皮瓣技術是修復圓形瘢痕疙瘩有效和理想的方法。

[關鍵詞]反向半圓形皮瓣；瘢痕疙瘩

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008－6455(2007)05－0611－02

圓形皮膚軟組織缺損是整形外科最常見的皮膚缺損類型，多繼發于皮膚癌、瘤和瘢痕疙瘩等病變切除后，傳統的修復方法效果不佳。圓形瘢痕疙瘩由于切除后直接分層減張縫合關閉切U困難，同時使局部張力增加，術后易導致瘢痕疙瘩復發，成為整形外科瘢痕治療上的一個難題。我們自1998年10月起，應用Keser等設計的雙側反向半圓形皮瓣技術修復直徑2～8cm的圓形瘢痕疙瘩共12例，臨床效果滿意。

1 手術設計

圓形瘢痕疙瘩的邊緣周圍應留有充分的余地。如圖1示，首先用一條軸線(線1)將圓形瘢痕劃分成兩個相等的半圓，同時線1應與皮膚張力松弛線(RSTL)傾斜45。(如圖1左上)。以這個角度傾斜設計最終縫合線的中央部分及兩側部分將平行于皮膚張力松弛線(RSTL)。線2與線1成45°角且與圓形瘢痕邊緣相切畫出。同樣，另一條切線(線2^′)在網形瘢痕相反一側畫線。這樣，兩條切線相互平行，同時與皮膚張力松弛線相互平行。按照AB＝AC在線2上定出C點，在切線t上方作出線2的垂線定出h點，使HT距離等于圓的半徑，這樣ACD弧可以假設成一個半圓。同樣的設計在圓的另一側相反方向畫出。畫線完畢后兩側相反的皮瓣(A與B，A^′與B^′)形成了，A皮瓣與B皮瓣相互易位轉移，A^′皮瓣與B^′皮瓣相互易位轉移。A皮瓣與A^′皮瓣尖角縫合到x與x^′點，B皮瓣與B^′皮瓣尖角縫合到D與D^′點，這樣修復圓形缺損完成了。

圖1設計雙側反向半圓形皮瓣的過程：上圖及左下圖：皮瓣的初步設計；圖中下：最后的皮瓣設計線，注意“At”虛線不作切開；圖右下：皮瓣的最終縫合線，注意縫合線的3/5部分相互平行于皮膚張力松弛線

2 臨床資料與結果

2.1 一般資料：本組共12例圓形和近圓形瘢痕疙瘩，直徑2～8cm，其中面部2例，頸部3例，后背部1例，胸前部2例，四肢4例，年齡7～78歲，設計雙側反向半圓形皮瓣修復圓形瘢痕疙瘩切除后缺損，勿需切除正常皮膚組織，皮瓣易位轉移后，張力均勻。由于最終縫合線的3/5與皮膚張力松弛線平行，呈W形，所以瘢痕纖細，外形令人滿意。本組12例無一例皮膚壞死、感染。術后5～7天均予切口處放療5次，共12～18Gy。根據不同部位切口7～14天拆線。拆線后3天開始局部應用硅凝膠敷貼，每天20～24h，持續3個月，隨訪18～24月，11例效果滿意，僅1例胸前瘢痕疙瘩復發。

2.2 典型病例

2.2.1 病例l：某男，8歲，因燒傷致右背肩肩胛下區遺有一直徑8cm圓形瘢痕疙瘩。按照背部皮膚張力松弛線平行方向在圓形瘢痕兩側設計反向半圓形皮瓣，切除瘢痕疙瘩以后，雙側反向皮瓣易位轉移縫合，最終縫合線呈W形，10天拆線，皮瓣全部成活，切口愈合良好。拆線后局部放療5次和局部后用硅凝膠瘢痕貼敷貼3個月，隨訪2年未見復發。

2.2.2 病例2：某男，9歲，因燙傷致右頸側方圓形瘢痕疙瘩直徑約7cm。按照頸部皮膚張力松弛線平行方向設計雙側反向半圓形皮瓣，切除瘢痕疙瘩后，雙側反向皮瓣易位轉移修復。拆線后局部放療和外用硅凝膠瘢痕敷貼，隨訪3年未見復發。

3 討論

圓形皮膚缺損的修復，傳統方法很多，但效果不理想。應用局部瓣修復，避免植皮所產生的顏色、質地的差異，一直是整形外科醫生所追尋的理想。最簡單的方法是做菱形切除后直接減張縫合，它需要切除額外的正常皮膚，且僅限于很小的圓形缺損修復。雙葉皮瓣、菱形皮瓣、旗形皮瓣、局部皮下蒂等也可用來修復圓形缺損，但需要切除額外的正常皮膚，將圓形缺損改變成菱形或正方形后修復，存在著手術切口線較長、縫合分布面積大等缺陷

瘢痕疙瘩是整形美容外科一大難題。病人常感局部瘙癢、疼痛難忍，影響體表外觀而煩惱。由于單一手術治療，復發率高達50％～100％，目前國內外專家多傾向于手術切除，聯合應用術后放療、硅凝瘢痕敷貼外用、加壓治療，以降低復發率。瘢痕疙瘩外形大多為圓形或條索狀。條索狀瘢痕只需切除后作減張縫合即可，處理起來較簡單。但圓形瘢痕疙瘩處理起來十分棘手，特別是直徑大于4cm，往往需要放置擴張器兩次手術完成或者植皮手術修復，費時長、花費高。植皮手術還存在對供區的損害等弊端。

雙側反向圓形皮瓣修復圓形瘢痕疙瘩，具有以下優點：①不需要切除鄰近正常皮膚，把圓形改成菱形、正方形或者橢圓形，不需切除貓耳朵或者Burow’s三角；②雙側反向皮瓣充分從四周動員可移位的松弛組織修復圓形缺損，使得切口張力大大下降，減少了瘢痕復發率；③皮瓣轉移后形成似W的曲線切口產生最小的瘢痕收縮；④最終切口線的3/5平行于皮膚張力松弛線，從而更容易關閉切口，最終切口的瘢痕大多隱藏在皮膚的自然皺折中。

Keser等后用該技術修復直徑2～5cm圓形缺損，筆者認為可修復更大的圓形缺損，典型病例中圓形瘢痕疙瘩直徑達8cm也可修復。手術后聯合應用局部放療和硅凝膠敷貼是預防瘢痕疙瘩復發的關鍵。筆者認為該術式實際上是一種改良的z形反向皮瓣，由于它采用雙側反向皮瓣，較單側改良Z形皮瓣修復缺損的面積更大，術后張力更小，是修復圓形瘢痕疙瘩的理想術式，值得推廣使用。手術需要較為復雜設計和畫線是其缺點。

編輯 張惠娟

基金項目：合肥市科技局科技計劃項目資助，編號：2005(1004)

通訊作者：王明剛，主任醫師，碩士研究生導師；E－mail：mgwang1105@sina.com