雌激素療法利大于弊？

呂　靜

經(jīng)過重新分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，美研究人員宣布，較早使用雌激素可以降低更年期婦女的心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

2002年7月9日，美國(guó)衛(wèi)生官員宣告他們已經(jīng)暫時(shí)停止了一項(xiàng)大型的更年期婦女補(bǔ)充激素的研究，因?yàn)檫@類藥物使得婦女心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加了2.9％。這個(gè)大型研究就是著名的婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目，整個(gè)項(xiàng)目耗資7.25億美元。

然而在隨后的5年中，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，當(dāng)初由該項(xiàng)目報(bào)道的一些觀點(diǎn)是誤導(dǎo)，或者說是曲解了項(xiàng)目研究資料。當(dāng)年美國(guó)政府發(fā)表這些研究成果的時(shí)候，是聲稱適用于所有年齡段和健康狀態(tài)婦女的。而今年、另外出版的一些資料則顯示，婦女的用藥開始年齡可能會(huì)戲劇性地改變激素替代療法的利弊。

2007年4月的《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊》發(fā)表對(duì)婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目的重新分析資料顯示：50多歲的婦女單獨(dú)使用雌激素或結(jié)合使用雌激素和孕激素，比那些沒有使用激素的婦女可降低30％的死亡風(fēng)險(xiǎn)。6月份，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道：在婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目中單獨(dú)使用雌激素的50～59歲婦女，患嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)將降低60％。冠狀動(dòng)脈鈣化是心臟病發(fā)作的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

那么，為什么在僅僅5年的時(shí)間里，更年期激素療法對(duì)心臟的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)發(fā)生這樣戲劇性的變化呢?負(fù)責(zé)指導(dǎo)這個(gè)研究項(xiàng)目的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院官員解釋說，這是因?yàn)檠芯咳藛T采用了不同的方法來分析婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目中的海量資料。

錯(cuò)誤結(jié)果阻礙更多研究

當(dāng)年，約有27000名健康情況良好的絕經(jīng)后婦女參與了婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目，其中，有10739人是做了子宮切除的，醫(yī)生隨機(jī)讓她們服用雌激素或安慰劑；另外有16608人沒有做子宮切除，她們隨機(jī)服用雌激素加孕激素或者安慰劑。這些招募來的中老年婦女年齡從50歲到79歲不等，平均年齡是63歲。

4月《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊》上的報(bào)告重新分析了在1993年到1998年獲得的數(shù)據(jù)。研究人員最終將注意力集中于年齡在50多歲接近更年期的婦女，發(fā)現(xiàn)雌激素更像是能保護(hù)而不是傷害她們的心臟。

在2002年7月，公告發(fā)表前的11天，婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目的40名研究人員到芝加哥開會(huì)，在那里他們得知這項(xiàng)研究將提前終止了。一些與會(huì)者表示，當(dāng)婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目的一些研究人員在拿到《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊》研究報(bào)告的終審稿時(shí)，都非常震驚和憤怒。

研究結(jié)果的混亂并沒有在一夜之間限制婦女們用雌激素來緩解更年期的特征。但是，在婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目的公告發(fā)表以后，英國(guó)一項(xiàng)激素應(yīng)用的研究卻被迫取消了，原因是人們太擔(dān)心激素的安全性，這個(gè)項(xiàng)目根本招募不來愿意參與實(shí)驗(yàn)的婦女。

峰回路轉(zhuǎn)

但是，很多醫(yī)學(xué)團(tuán)體都不認(rèn)同這樣的觀點(diǎn)，人們指出長(zhǎng)期使用激素的關(guān)鍵問題還沒有解答，雖然婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)清楚地顯示在老年開始使用激素是有風(fēng)險(xiǎn)的，但是還不清楚婦女在相對(duì)年輕的時(shí)候開始補(bǔ)充激素對(duì)心臟是否有保護(hù)作用，這還需要繼續(xù)做長(zhǎng)期應(yīng)用的研究。

這也是婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目在1991年開始的時(shí)候想要回答的問題，隨后人們從一個(gè)正在進(jìn)行的護(hù)士實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，采用更年期激素療法的婦女有使心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低50％的好處，但是婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)者并沒有考慮到使用激素的時(shí)間段可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，也沒有招募一些年齡更大、又沒有癥狀的婦女再進(jìn)行研究。

在最近發(fā)表的研究報(bào)告中，更年期使用雌激素和孕激素的婦女，其心臟病的風(fēng)險(xiǎn)降低了11％，相比之下，婦女在更年期后10年左右服用激素，則心臟病的風(fēng)險(xiǎn)提高了22％～71％。

在這個(gè)實(shí)驗(yàn)的第二部分，那些做了子宮切除的婦女在70歲時(shí)開始用雌激素，但沒有用孕激素，心臟病的風(fēng)險(xiǎn)提高了11％。但是，在60歲以下單獨(dú)服用雌激素的婦女中，心臟病的風(fēng)險(xiǎn)減少了37％。

為了得出更肯定的結(jié)論，婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目在今年4月《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊》上的研究報(bào)告中結(jié)合兩個(gè)激素實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，該報(bào)告指出，補(bǔ)充激素的時(shí)間段很重要：較年輕婦女似乎獲得了對(duì)心臟的保護(hù)，而老年婦女補(bǔ)充激素則帶來風(fēng)險(xiǎn)。

哈佛大學(xué)教授喬安(JoAnn Manson)是沒有與任何藥品公司有關(guān)聯(lián)的婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目研究人員，他說：“我們現(xiàn)在已經(jīng)有了對(duì)激素療法利弊的精確理解，在過去幾年我們獲得了很多米自年輕婦女的可靠證據(jù)。”

6月，英國(guó)的國(guó)際更年期協(xié)會(huì)發(fā)表了一份聲明，批評(píng)美國(guó)政府最初對(duì)婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目研究結(jié)果的管理，聲明說：因?yàn)榇蠖鄶?shù)人都不會(huì)在年紀(jì)很大的時(shí)候才開始更年期激素療法，所以，對(duì)絕大多數(shù)的使用者來說，激素更有可能保護(hù)心臟。

激素療法的兩面性

雖然有最新的資料，但長(zhǎng)期使用激素的安全性問題還沒有解決。現(xiàn)在絕大多數(shù)人都同意激素是治療更年期婦女潮紅等癥狀的合理選擇，但最大的問題是，激素是不是應(yīng)該像血壓調(diào)節(jié)藥和降膽固醇藥等他汀類藥物一樣被考慮為用作心臟保健的全能藥物。

曾監(jiān)督婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目的美國(guó)國(guó)立心肺血研究所堅(jiān)定地認(rèn)為，激素不應(yīng)該用于預(yù)防心臟病，因?yàn)榧に貙?duì)血液凝結(jié)、中風(fēng)和乳腺癌都有著可能的風(fēng)險(xiǎn)。

的確，婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目顯示出激素有一定范圍的利弊。其好處是，雌激素可能會(huì)保護(hù)年輕婦女的心臟，還能保護(hù)女性的骨盆不發(fā)生骨折，降低糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，也可能降低結(jié)腸痛的風(fēng)險(xiǎn)。

另外一方面，絕經(jīng)期補(bǔ)充激素的確增加了血液凝塊和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。婦女健康啟動(dòng)項(xiàng)目中同時(shí)用雌激素和孕激素的婦女患乳腺癌的比例也增加了24％。但是，那些有規(guī)律地單獨(dú)服用雌激素、而沒有用孕激素的婦女患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)卻降低了33％。

不少醫(yī)生現(xiàn)在都認(rèn)為，對(duì)于失去了子宮的較年輕婦女，雌激素可能是長(zhǎng)期預(yù)防心臟病的一種選擇(添加孕激素可預(yù)防子宮癌)。耶魯大學(xué)的副教授泰勒(Hugh Taylor)說：“如果這是防止心臟病而救命的辦法，我認(rèn)為不予以考慮顯然不對(duì)。”