手術克服Ⅱ型糖尿病？

呂　靜

全世界糖尿病患者超過1.5億，其并發(fā)癥嚴重威脅病人的健康和生命。糖尿病的發(fā)病率、致死率及致殘率呈逐年上升趨勢，到2025年估計患病人數(shù)將翻一番。

Ⅱ型糖尿病也叫成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病，其特征是對胰島素產生抵抗作用。就是說，患者機體能產生胰島素，按道理這樣就能正常地促進肝臟和肌肉細胞吸收血液中的葡萄糖，但實際上，患者的機體細胞卻不再對之應答，即胰島素敏感性下降。

Ⅱ型糖尿病占糖尿病總數(shù)的85％～90％。流行病學證據(jù)顯示，900的Ⅱ型糖尿病患者呈肥胖狀態(tài)，肥胖程度越嚴重，Ⅱ型糖尿病的發(fā)病概率也就越高。特別是蘋果型身材，即腹部堆積大量脂肪的人，患糖尿病的危險較高。

Ⅱ型糖尿病歷來被認為是一種內科疾病，常用的治療方法，包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物、使用胰島素等。但是，所有上述內科治療方法都不能保證病人血糖恢復正常水平，不能避免各種糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)和進一步加重。

歪打正著的手術

英國研究人員頗瑞斯W.J自1980年開始，采用胃轉流手術治療608例肥胖病患者。十二指腸切除術是將小腸上部、即十二指腸切除的胃轉流手術(也叫胃旁路手術)。手術后，胃中食物直接進入中部小腸，減少了機體吸收食物熱量的時間，所以有明顯的減肥效果。

結果醫(yī)生注意到，那些患有糖尿病的胖人，在做了十二指腸切除術后，大多數(shù)的病例在手術做完幾個星期后，糖尿病居然也就自然痊愈了，糖尿病好轉的速度竟然比體重減輕更快。在接受頗瑞斯手術的病人中，有165例合并Ⅱ型糖尿病，165例并存葡萄糖耐受損害。其中145例Ⅱ型糖尿病患者和152例葡萄糖耐受損害獲得術后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者體重明顯下降，91％的病人空腹血糖維持在正常水平，甚至在發(fā)生明顯的體重下降之前就出現(xiàn)葡萄糖代謝恢復正常的變化。

現(xiàn)在，一個由意大利、巴西和法國醫(yī)生組成的研究小組為7個體重正常到輕微肥胖的Ⅱ型糖尿病患者做了十二指腸切除術，想看看這種手術是否有相似的結果。手術后9個月，最早做手術的兩個病人已經不必再服用治療糖尿病的藥物了。在做完手術的頭一個月，在還沒減掉任何體重之前，他們都檢測到血糖和胰島素水平的戲劇性下降。而其他5位病人的情況，現(xiàn)在報道還為時過早。

治療機制不甚明了

手術治療糖尿病的機理是一個討論熱烈卻尚無定論的問題。目前已排除糖尿病逆轉的直接原因是減肥這種可能。臨床資料顯示，術后1個月，在減肥效果尚未明顯出現(xiàn)時，患者糖耐量的變化就已經很明顯，體重正常的患者術后血糖的改變也非常明顯。而術后進食減少也不是直接原因。

胃轉流手術對Ⅱ型糖尿病的治療機制多從神經內分泌的角度分析。目前猜測性的機理是：手術前，糖尿病易感者的上消化道經食物刺激產生“胰島素抵抗因子”，使人體產生胰島素抵抗現(xiàn)象，被認為是Ⅱ型糖尿病主要病因。手術后，食物對上消化道的刺激消失或減輕，這些因子不再產生。轉流手術使未消化或未完全消化的食物提前進入回腸，可使機體產生增加胰島素作用的因子，從而達到控制糖尿病的作用。

意大利羅馬天主教大學的弗朗西斯科·盧比諾參與了這項研究，他認為，十二指腸可能是胰島素抵抗的一個信號源。盧比諾說：“這個分子信號，可能是藏在對養(yǎng)分通道的反應中，在糖尿病人中有可能被放大，或者以一種不合適的形式產生出來，干擾了胰島素和血糖水平的調節(jié)。”

這一研究結果在今年9月于葡萄牙波爾圖召開的肥胖癥外科手術國際聯(lián)盟會議上被宣布。

如果盧比諾的設想是正確的，十二指腸轉流能讓“胰島素抵抗信號”沉默的話，那么，術后在胰島素和糖之間就可以重新建立一個正常的平衡。對小鼠的研究也顯示，十二指腸摘除對糖尿病的效果并不依賴于進食量，就是說，每日所吃喝食物量的改變并不是病情改進的原因。

相反，沒有糖尿病的人因為胃潰瘍做了胃轉流手術后，常常會出現(xiàn)葡萄糖控制退化的現(xiàn)象。盧比諾說，這種情況佐證了十二指腸與保持正常葡萄糖水平有關的理論。

手術是最后選擇

據(jù)盧比諾說，在墨西哥、秘魯、多米尼加和印度，沒有達到病理性肥胖的糖尿病患者在做了十二指腸切除手術后，也獲得了類似的結果。其他一些國家，比如中國、日本、意大利和比利時也做了一些臨床實驗。有一項對22094例患者進行的綜合分析顯示，84％的Ⅱ型糖尿病在手術后完全逆轉，大多數(shù)患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。

可能在5年前，人們才對什么人應該做這種手術有了明確的想法。目前，盧比諾和其他一些醫(yī)生已經提交給美國臨床內分泌學家協(xié)會(AACE)一份建議，提出用十二指腸切除術來治療Ⅱ型糖尿病。

AACE的主席理查德·海爾曼表示：協(xié)會正在研究證據(jù)，目前還沒有達成一項決定。他說：“糖尿病手術對一些病人來說可能是有意義的選擇，但是，現(xiàn)在還缺乏大量、長期的風險分析的資料。”他補充說，現(xiàn)有的治療糖尿病方法可能更安全，花費更少。不過，現(xiàn)有的治療手段很少能完全治愈糖尿病。

英國糖尿病協(xié)會是一個專為糖尿病患者及參與糖尿病護理的職員服務的慈善組織。該組織的保健顧問凱利強調：健康平衡的飲食和參加規(guī)律的鍛煉可能是預防Ⅱ型糖尿病的關鍵，手術則是最后的選擇。

日前，中國已有多家醫(yī)院開始用胃轉流手術治療Ⅱ型糖尿病，僅武警總醫(yī)院的手術例數(shù)就已經累計過百，術后Ⅱ型糖尿病治愈率達90％以上。胃轉流手術可以采用常規(guī)開腹的方法，也可以用創(chuàng)傷較小的腹腔鏡方法，僅僅40分鐘的手術就可以治愈糖尿病。通常，手術后4個月內，病人的血糖水平恢復正常。

手術治療Ⅱ型糖尿病在中國尚屬初步開展，雖有大量國外資料和隨訪結果做參考，有初期開展的良好開局，但目前就下結論還為時尚早。一個重要的問題在于，治療機制不甚明了、理論依據(jù)尚有不足，因此要全面推廣還是應當慎重。