醫改新局

楊中旭

隨著十七大的臨近，備受各界關注的醫改方案出現了新的曙光。

9月22日，衛生部副部長高強在中國社會保障論壇第二屆年會上闡述了衛生部官員醫改的思路：三醫聯動，即醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯動。

這已是近兩個月來國家部委第三次就醫改方案公開表態。

此前的8月14日，國家發改委社會發展司在一篇文章中透露說，“醫改方案的總體思路和框架已經基本形成”。

而國家發改委副主任張曉強也在一次論壇上表示，醫改方案將不日公布，向社會征求意見。

自兩年前的醫改大討論起，尤其是一年前多部委醫改協調小組成立以來，新醫改方案一直為各界所熱望。衛生部醫政司原司長于宗河對本刊表示，近兩三年來各界對醫改的關注度，“超過了過去20年醫改的總和。”

投入漸多

2003年的SARS危機之后的兩年，政府開始大幅增加公共衛生事業的投入，并逐漸建立起了有效的經費保障機制和突發公共衛生事件應急機制。

在公共衛生的漏洞不斷被打上補丁之后，以時任衛生部副部長朱慶生的一番講話為標志，“看病難、看病貴”這一問題浮上水面。

早在2000年，世界衛生組織對191個會員國的衛生系統分三個方面進行了績效評估。在衛生負擔公平性方面，中國被排列在第188位，即倒數第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強。而在1979年該組織的評估中，中國是世界上醫療最公平的國家之一。

2004年11月4日，朱慶生對媒體透露，中國農村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地區，因為看不起病、住不起醫院，死在家中的人估計有六到八成。

衛生部農村衛生管理司副司長聶春雷隨后給出的一組數據可以作為注腳：2003年中國農民的人均收入是2622元，農民如果住院，其平均費用是2236元。一年辛苦所得，剛剛能夠支付醫療費。這之后，“因病返貧、因病致貧”這8個字被媒體廣泛引用。

2005年7月，國務院發展研究中心社會發展部副部長葛延風將其主持的中國醫改調查的報告交由《中國青年報》發表，其“中國醫改基本不成功”的論斷迅即引起了軒然大波。

就在輿論熱議之際的8月10日，政府啟動了SARS危機之后第二項重大的衛生改革，新型農村合作醫療開始試點。目標為2005年覆蓋率40％，2008年覆蓋率100％。

“本屆政府對衛生事業的投入與改革，有著明顯的輕重緩急，第一項是公共衛生，第二項是‘新農合”。《醫院報》常務副社長趙淳對本刊說。

到了今年7月23日，全國城鎮居民醫保試點工作啟動，將“城鎮職工”之外的城鎮人口，包括老人和兒童，盡數納入醫保范圍，成為本屆政府在衛生事業方面的第三項重大舉措。

“第四項自然就是各界最為關心的醫改方案了”，趙淳說，“但是，醫改方案牽扯諸多方面的利益，同時需要充分而深入的討論，花費時間也最長。”

協調方案

上世紀八九十年代，由于政府財政困難所導致的投入不足——政府對醫療的投入只占全國醫療總費用的17％，逼迫醫院向市場化轉型，“以藥養醫”成風，公立醫院的公益性成分越來越少。在醫改大討論中，多數民眾的意見是：既然醫院定義為公益，政府就應該加大投入。

盡管如此，衛生部原副部長朱慶生也并未一筆抹殺那20年的改革。作為全國人大代表，他曾在2006年“兩會”期間表示：“現在，談不到要追究誰的責任。你也不能因為現在有了這個問題，就責怪當初，就否定醫療改革。因為如果沒有當初的改革，醫院也不會有現在這樣的發展。所以看病難、看病貴的問題很復雜，要用歷史的眼光來看待這個問題。”

而隨著醫改討論的逐漸深入，勞動和社會保障部、財政部一些官員，以及北京大學、清華大學等一些主張市場化的專家連續向媒體發表意見，指出醫改中出現問題，市場化并非罪魁禍首，未來的醫改仍需借力市場這只無形的手。

2006年9月，多部委醫改協調小組成立，發改委、衛生部、勞動和社會保障部、財政部成為其中和核心部委。3個月后的12月4日，多部委協調小組的首個具備操作性的方案由衛生部政策法規司司長劉新明提出，其核心內容為“補供方”，口號是“兩層構架、雙重保障”。在這項方案中，政府將為城市社區衛生醫療服務埋單(幾乎為100％)。城市居民憑居民身份證即可到社區醫院享受幾乎免費的醫療服務，政府的總投資估算為2690億元人民幣。

在4大核心部委中，衛生部的方案在發改委處得到部分支持，其余兩大部委均持保留意見。其中，勞動和社會保障部一直持“補需方”的立場。

據勞動和社會保障部測算，只要盤活三級醫院的資源，讓醫護人員能夠有序流動，只需補貼五六百億即可重建社區醫院。“患者理應擁有選擇醫院的權利，所以，應該選擇‘補需方的模式”。多部委醫改協調小組成員、社保部門的一位人士告訴《中國新聞周刊》。

“衛生部管醫院，勞動和社會保障部管醫保”，武漢大學政治與公共管理學院教授、醫改專家王保真對本刊說，“所以前者更希望‘補供方，后者更希望‘補需方”。

到2007年1月，多部委醫改協調小組調整了由各部委分別拿出方案的做法，改由包括北京大學、世界衛生組織在內的6家學術咨詢機構“出牌”(后增加至9家)。6月29日，無黨派人士、中科院副院長陳竺被任命為新任衛生部部長。據本刊了解，作為醫改專家，陳竺在中科院副院長任上曾經拿出來4套醫改方案，引起了廣泛關注。

今年5月底，各家學術咨詢機構的醫改方案“過堂”。由于學者們更青睞市場化比重更多的方案，“補需方”遂成為多數方案的選擇。

兩個月后，隨著“補需方”的城鎮居民醫保試點啟動，學院派們普遍認為“補需方”已成醫改方案主流。而勞動和社會保障部醫療保險司原副司長、中國醫保學會秘書長熊先軍向本刊表示：醫改方案并未確定要“補需方”。

9月底，首個醫改方案(討論稿)下發給各個部委討論，此前劉新明闡述的“兩層構架、雙重保障”建設社區醫院的思路獲得堅持，社區醫院將采取陳竺力主的“收支兩條線”制度；將建立基本藥物制度，由國家統購統銷；公立醫院將管辦分離，仿照上海模式，成立醫院總公司，醫護人員仍然不能自由流動，醫院將喪失人權、財權。

方案起草者稱，此舉將割斷公立醫院牟利的沖動，從而緩解“看病難、看病貴”的現象。換言之，首個正式的醫改方案選擇了“補供方”。

接下來，據多部委醫改協調小組成員透露，將在合適的時機向公眾公開醫改方案，并聽取社會意見。