關于商業保險公司參與開展新型農村合作醫療的分析

摘 要：商業保險公司專業化的經營為新型農村合作醫療制度的推廣提供了一種合理的依托，二者的結合可以集中并發揮政策性醫療保障和商業性保險運作兩者的優勢，比較合理的解決農村醫療保障問題，但是由于新型農村合作醫療的開展起步不久，具體實施中必將面諸多的問題和束縛，需要保險公司和政府相關機構繼續深入研究，在實踐中加以完善，為建立符合我國農村實情的、適度而高效的醫療保障體系和構建社會主義和諧社會而努力。關鍵詞：商業保險；農村醫療；合作醫療

中圖分類號：F840.3 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3198（2007）08-0041-01

為了改善農村醫療衛生落后的狀況，完善農村醫療保障體系，提高農村居民衛生與健康水平從而促進農村經濟發展和社會和諧穩定，自2003年下半年起，由中央統一部署，在我國多個地區開始試行新型農村合作醫療制度，經過近四年的發展，目前新型農村合作醫療的覆蓋面和參保率大大提高，按照國務院試點工作的進度，2010年確保實現基本覆蓋農村居民的總體目標，按照這個規劃，全國漸漸掀起一股推行新型農村合作醫療的高潮，在這股浪潮中，不乏商業保險公司的身影參與其中，在新型農村合作醫療試點中涌現的幾個典型的取得顯著成效的地區中，如河南省的新鄉市和江蘇省的江陰市，農合改革取得初步成功的一個相同之處就在于他們都引入了商業保險公司進行專業化運作。

1 商業保險公司參與新型農村合作醫療的有利因素

（1）有利于轉變政府職能，降低政府成本。政府通過把新農合中的業務管理職能委托專業保險公司落實，由保險公司承擔具體的經辦工作，可以實現監督管理與具體經辦相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定、規劃指導和監督管理工作，充分發揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。

（2）有利于建立有效的運作機制，形成政府主導、衛生、財政部門監督，保險公司經辦的機制，各方責、權、利明確，相互制約，有效防止了基金被各級政府部門截留、套取、挪用等，也有效防止了以往農村合作醫療工作中存在的人情賠付、不規范、不透明和低效率等問題，保障了基金的安全，真正達到新型農村合作醫療建立的目的，既解決廣大群眾看病難和因病致貧、因病返貧問題，維護公共醫療的公平性，通過優質低價的醫療服務和方便快捷的補償支付，也能使廣大農民親身體驗到新型農村合作醫療的優勢和好處，增強其參加醫療保險的意識和積極性。

（3）有利于發揮保險公司的專業化優勢，為新型農村合作醫療保險的科學化管理提供技術平臺。保險公司作為經營風險管理的專營機構，能夠利用自身在精算、風險管控等方面的優勢，嚴格規范業務流程，合理設計保障內容，科學測算賠付比例，從而降低經營風險，確保管理的科學性和可行性，將商業保險的風險管控技術運用到新型農村合作醫療中，對合作醫療各個環節制定了嚴格的風險控制措施，可以降低人情賠付、“掛床”住院等人為風險，維護農村合作醫療的公平性，大大提高農村合作醫療保險的整體抗風險能力，保證其可持續健康發展。

（4）有利于提升保險公司的整體形象，促進保險公司業務向深層次發展。商業保險公司通過向農民提供優質、高效的服務可以迅速擴大在農村的知名度，提升自身形象，從而在農村中培育商業保險的潛在客戶群，還可以通過新型農村合作醫療積累豐富的經驗數據，為該項業務的長期穩定發展提供數據支持，以做出更加科學、合理的決策。

2 當前商業保險公司參與新型農村合作醫療的困難和不利因素

（1）法律制度不完善。新型農村合作醫療制度的建立需要相關法律法規的保障。縱觀世界各國的醫療保險制度，其建立和發展大多有法律作為保障，要保證我國農村合作醫療保險制度的順利發展，同樣必須有法律作為后盾。但是，在現有的模式下，沒有專門的法律法規，商業保險公司一方面作為受托方與政府簽訂委托協議，另一方面又與參保農民存在著合同關系，政府、商業保險公司和參保農民之間的法律關系不明確，必將會影響到三者之間的全力義務關系的合理確定，增加商業保險公司在參與過程中的政策風險。

（2）各方的認識不統一，不利于新型農村合作醫療的可持續發展。目。由于宣傳和溝通不到位，部分政府、農民和衛生部門沒有認識到保險公司參與的意義和效果，片面認為保險公司以賺取利潤為目的，不希望保險公司參與進來。另外一些地方政府自身人力財力有限，希望保險公司參與進來后承擔大部分的工作和經營風險，不愿意采用基金型而要求采用保險契約型的承保方式，完全由保險公司承擔醫療基金的虧損風險，將公共醫療的責任轉嫁給商業保險公司。

（3）參保率不足導致逆選擇，加大新型農村合作醫療的運作風險，違背新型農村合作醫療建立的初衷。因目前是采用農民自愿投保的方式開展，推廣前并不能確定具體的參保人員群體，年齡高、健康狀況差的人傾向于購買醫療保險而年輕的、身體健康的人員購買的意愿較低，收入寬裕的人員有購買能力愿意出錢購買，而低收入者則可能因消費不起無法購買從而也不能享受政府給予的財政補貼和合作醫療的服務，另外商業保險公司由于缺乏社會公信度，不利于吸引農民參保，從而對合作醫療基金而言，因缺乏經驗數據，資金虧損的可能性較大，勢必影響地方財政，對于農民而言，則政府的財政支持反而更多的流向富裕的農民，破壞了社會資源在分配的原則和社會醫療的公平性。

3 保險公司參與新型農村合作醫療的推進思路

（1）制定保險業參與新型農村合作醫療工作的政策規范。保險業參與新型農村合作醫療工作是新農村合作醫療制度建設中的一項機制創新，針對其運作過程中的諸多風險和困難，需借鑒發達國家經驗，由保監會、衛生部、財政部等相關部門通過溝通協調，聯合制定保險業參與新型農村合作醫療的有關制度和規定，規范保險公司參與新型農村合作醫療的經營行為，保證管理服務的合理費用和列支渠道，降低保險公司的政策性風險，為保險公司推進這項業務創造良好的政策環境。

（2）政府切實承擔起監管、協調的責任。作為新型農村合作醫療的主導者，政府在很多方面有著不可替代的作用，首先，需從思想上認識到保險公司參與新型農村合作醫療的積極意義，加大宣傳力度，提高廣大農民參與新型農村合作醫療的積極性和保險公司參與新型農村合作醫療的社會認同度。還需要加強對醫療機構的監管，控制醫療支出成本。另外基金籌集也要能夠得到落實，政府的強勢主導是保證新型農村合作醫療工作順利開展的關鍵。

（3）完善承保方案，貼近當地實際，提高投保率。由于各地經濟發展水平存在很大差異，疾病發生規律也不大相同，在制定承保方案時，需結合當地的實際，制定出適應各地需求的方案，在經濟發達地區提供保障程高、保障層次較多的方案，在經濟欠發達地區提供交費低、保障適度的方案。同時，針對農民繳費能力和財政支持有限的情況，在實際操作中要充分運用“大數法則”，做好宣傳工作，盡可能的提高承保率，最大限度地分散風險，實行統一投保，降低逆選擇風險。