后循環腦梗死患者出血性轉化的危險因素和預后相關性分析*

吳錦英，李欣明，龍健中，呂秋蓉，馮 兵，楊培全

(廣西壯族自治區桂平市人民醫院神經內科，廣西 桂平 537200)

出血性轉化(Hemorrhagic transformation，HT)是指起病時頭部CT檢查未發現腦出血，溶栓后在發病14d內經 CT或MRI證實梗死區內出血［1］。HT是溶栓治療的嚴重并發癥之一，盡早預測HT，對指導臨床選擇治療方案及預后判斷具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 對象:本研究選擇自2009年1月至2014年4月神經內科就診的符合靜脈溶栓條件的、發病4.5h內的超早期急性后循環腦梗死患者共150例，用尿激酶進行靜脈溶栓治療;根據是否有出血性轉化分成出血性轉化組(HT)和非出血性轉化組(NHT)兩組。

1.2 納入及排除標準:①符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準［2］。②頭顱CT或MRI排除腦出血，美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)＜25分。③早期合并意識障礙的，溶栓的時間窗可放寬至12h。④排除有靜脈溶栓禁忌癥的病例。

1.3 研究方法:記錄患者年齡、性別、高血壓、糖尿病史、既往腦卒中病史、冠心病病史等危險因素，并于溶栓后24h、48h內、72h內復查頭部CT證實是否合并HT，有病情變化者隨時復查頭顱CT。觀察D-二聚體及FDP、血小板、血糖、血脂等的變化;溶栓開始后6h、12h、24h、48h開始后觀察FDP及D-二聚體的變化。治療前、治療后2d、治療后第7d、90d分別采用NIHSS評分、MRS指數評分評價患者神經功能缺損情況，觀察后循環溶栓治療的遠期效果。

1.4 統計學處理:采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較用t檢驗;計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗。HT與各危險因素間的相關性檢驗采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況:HT組36例，男28例，女8例。年齡45～78歲，平均年齡 62.36±9.137歲。NHT 組 114 例，男90例，女24例。年齡29～87歲，平均年齡63.97±11.808歲。兩組年齡、性別比構成比無統計學意義。150例急性后循環腦梗死患者中36例發生出血性轉化，發生率為 24.0%。

2.2 兩組腦梗死病例入院NIHSS評分、MRS評分及實驗室檢查結果比較:由表1可知，HT組NIHSS評分、纖維蛋白原降解物、D-二聚體高于NHT組，LDLC、膽固醇低于NHT組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組后循環梗死病人入院NIHSS評分BI評分實驗室檢查結果比較(?±s，n/%)

表1 兩組后循環梗死病人入院NIHSS評分BI評分實驗室檢查結果比較(?±s，n/%)

HT組(n=36)NHT組(n=114) P值NIHSS 評分(溶栓前) 18.25±1.03 14.10±0.411 0.001 MRS 評分(溶栓前) 4.89±0.53 4.66±0.55 0.002 FDP 4.064±0.30 3.47±0.14 0.049 D-二聚體 2.90±0.22 2.31±0.22 0.049 TC 4.65±0.11 5.38±0.26 0.004 LDL-c 3.09±0.10 3.62±0.24 0.015 HDL-c 1.45±0.08 1.25±0.26 0.12血糖 11.03±0.55 10.41±0.55 0.548血小板 226.14±9.54 218.94±7.18 0.604

2.3 發生HT相關危險因素條件Logistic回歸分析，見表2。根據腦梗死的影響因素，擬選取了NIHSS評分、血糖、TC、HDL-C、LDL-C、FDP、D-二聚體、血小板等指標作為影響因素。以是否出血轉化(0NHT，1HT)為因變量，入選的影響因素為自變量，進入水準α=0.05，剔除水準β=0.10進行逐步回歸分析。結果NIHSS評分、FDP、D-二聚體、TC、LDL-C等 5個影響因素進入回歸方程，這5個因素對后循環梗死出血性轉化具有預測作用。

表2 后循環梗死患者急性期發生HT相關危險因素條件Logistic回歸分析

2.4 尿激酶溶栓前后纖維蛋白原降解產物及D-二聚體動態變化。見圖1、圖2。

圖1 D二聚體水平動態變化

圖2 FDP水平動態變化

由圖1可見，與治療前比較，尿激酶輸注后兩組患者血漿D-二聚體均有不同程度升高，6h達峰，HT組升高最顯著，峰值為(5.45士 0.27)mg/l。24h后 HT組D-二聚體再次緩慢升高，且高于NHT組。其高水平或低值后再次出現升高，均預示出血風險。而尿激酶輸注后12h兩組患者FDP水平均下降，而HT組降低最顯著，也預示出血風險。

2.5 預后分析，見表3。HT組及NHT組兩者NIHSS評分及MRS評分在90d時有明顯差異，有統計學意義，說明即使發生出血性轉化，也不影響患者的遠期預后。

表3 兩組患者NIHSS評分與MRS評分比較?±s，n/%)

表3 兩組患者NIHSS評分與MRS評分比較?±s，n/%)

評分 HT組(n=36例)NHT組(n=114例) P值NIHSS評分入院時 18.25±1.03 14.10±0.41 0.061 48h 17.05±0.59 10.10±0.16 0.08 7d 17.14±0.481 8.38±0.13 0.016 90d 4.36±0.11 2.00±0.82 0.003 MRS評分入院時 4.89±0.53 4.66±0.55 0.051 48h 3.73±0.609 3.66±0.561 0.990 7d 4.36±0.399 3.10±0.780 0.005 90d 2±0.183 1.04±0.376 0.006

3 討 論

隨著缺血半暗帶理論的提出、超早期靜脈溶栓治療，缺血性腦卒中的療效得到了很大的提高，但患者發生出血性轉化的風險也增加。研究發現，本組150例后循環梗死患者，發生出血性轉化的幾率為24.0%，國內黃銀輝等［3］入選171例急性腦梗死患者，HT發生率為 19.3%，Choi KH［4］等認為 HT 占急性卒中早期神經功能惡化(END)病因的 10%，一般 HT的發生率為3% ～43%。從本研究來看，溶栓前NIHSS評分越高，病情越重，HT的風險越大。FDP、D-二聚體水平HT組與NHT組相比明顯升高，兩組間有顯著性差異，P＜0.05。LDL-C、膽固醇水平 HT組均低于 NHT組，以LDL-C改變顯著。李曉嵐［5］研究了160例出血性轉化患者也證實了膽固醇水平可能是腦梗死后出血性轉化的主要危險因素。國外研究也發現低LDL-C、膽固醇水平降低與HT有關［6］。血脂異常導致HT發生的機制可能在LDL-C水平降低使得顱內血管的中層平滑肌細胞膜的結構和功能改變，細胞膜通透性增加［7］。

D-二聚體是血漿交聯纖維蛋白原被纖維蛋白溶酶降解的特異性標記物，現已公認是反映纖維蛋白溶解程度最重要的指標［8］。D-二聚體含量增高說明繼發性纖溶亢進，反映體內存在高凝狀態及纖溶亢進，在正常情況下體內凝血和纖溶系統保持動態平衡，在病理狀態下，凝血與纖溶的動態平衡遭到破壞，代償性纖溶亢進，從而纖維蛋白降解產物(FDP)增加，導致D-二聚體含量增加。急性缺血性腦血管病時，體內血液呈高凝狀態，同時內源性纖溶系統也自發活化，甚至亢進，D-二聚體水平也相應升高，其水平增高反映了繼發性纖溶活性的增強，出血風險增大。而本研究中看出，HT組FDP及D二聚體水平均較NHT組升高，P＜0.05，是HT患者的危險因素。監測溶栓后D二聚體水平變化，可以預測出血性轉化的風險，D-二聚體處于高水平或溶栓后24h下降后的D二聚體又重新升高時，臨床更要警惕，預示著出血風險。尿激酶應用后兩組患者FDP水平均下降，約12h后降至最低點，但低值遠低于NHT組，并維持在一個較低水平，過低的FDP導致凝血功能障礙，加之此時可能出現的缺血-再灌注損傷，增加出血風險。孟然、賈建平［9］等研究45例急性腦梗死患者發現患者血漿D-二聚體在HT組升高最顯著，且出血高峰在溶栓后12h內。因此，尿激酶給藥后的12～24h，要加倍注意出血傾向。

以往較多報道認為HT預后極差，但從本研究表3可以看出，HT組及NHT組兩者NIHSS評分及MRS評分在90d時有明顯差異(P＜0.05)，有統計學意義，說明即使發生出血性轉化，也不影響患者的遠期預后。其機制可能在于繼發出血表明側枝循環已建立，并發生再灌注，對缺血半暗帶側枝循環的改善起到明顯的作用。Rha［10］等也發現，腦梗死后血管再通表示預后好轉，可以減少死亡率。

［1］ 楊志勇，劉雪霏.缺血性腦卒中急性期發生出血性轉化的相關危險因素分析［J］.中國現代醫生，2009，47(1):26～28.

［2］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6).379～380.

［3］ 黃銀輝，李明媚，李振杰，等.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后出血性轉化危險因素分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2013，39(10):581～586.

［4］ Choi KH，Park MS，Kim JT，et al.The serum ferritin level is an important predictor of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke［J］.Eur Neurol，2011，19(4):570～577.

［5］ 李曉嵐.腦梗死后出血性轉化的臨床特征及危險因素分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2014，13(1):45～48.

［6］ D’Amelio M，Terruso V，Famoso G，et al.Cholesterol levels and risk of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2011，32(3):234～238.

［7］ Paciaroni M，Agnelli G，Corea F，et al.Early hemorrhagic transformation of brain infarction:rate，predictive factors and influence on clinical outcome:results of a prospective multicenter study［J］.Stroke，2008，39(8):2249～2256.

［8］ Lowe GD.How to search for the role and prevalence of defective fibrinolytic states as triggers of myocardial infarction［J］.Ital heart，2001，2(9):656～657.

［9］ 孟然，賈建平，周晉，等.急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓過程中血漿凝血酶原片斷1十2和D-二聚體的動態變化及其臨床意義［J］.中國腦血管病雜志，2006，3(2):52～56.

［10］ Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome:a meta analysis［J］.Stroke，2007，38(3):967.