冠狀動(dòng)脈心臟之冠

心臟是人身體的供血中樞，負(fù)責(zé)把富含氧氣和養(yǎng)分的血液泵往全身各處，一旦心臟向全身供血出了問(wèn)題，就會(huì)引起一系列相關(guān)的缺血癥狀、體征，乃至猝死。因此，專門(mén)為心臟這個(gè)供血中樞供血的冠狀動(dòng)脈就顯得格外重要了。

為供血中樞供血的血管

冠狀動(dòng)脈是專為心肌供血的血管，覆蓋在心臟的外表面，就像給心臟帶了一頂供血的帽子，因此形象地稱為“冠狀動(dòng)脈”。冠狀動(dòng)脈分為左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，左側(cè)主干發(fā)出后，又分出左前降支、左回旋支。左右冠狀動(dòng)脈的分布有三種狀況：一是右冠供血優(yōu)勢(shì)型，中國(guó)人約占65.7％；二是均衡型，中國(guó)人約占28.7％，三是左冠優(yōu)勢(shì)型，中國(guó)人約占5.6％。通常情況下，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口徑為3.1～5.0毫米，最粗可達(dá)7.0毫米。左側(cè)主干直徑4～5毫米，最粗可達(dá)7.5毫米，左前降支起始部直徑3～5毫米，左回旋支起始部直徑2.5～4.5毫米。冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血量是可變的，成人心臟重約300克(占體重0.5％)，安靜狀態(tài)下，冠脈總血流量為250毫升／每分鐘；劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，為了滿足心肌的氧供應(yīng)，冠脈血流量可增至5倍以上。

冠狀動(dòng)脈病變包括：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈瘤等。病變血管可以發(fā)生狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張。最為常見(jiàn)的是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，可導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，也可形成動(dòng)脈瘤，也就是大家熟知的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。冠狀動(dòng)脈炎，同樣可以導(dǎo)致血管狹窄、閉塞及瘤樣擴(kuò)張、較大冠狀動(dòng)脈瘤形成。瘤體內(nèi)可形成附壁血栓，栓子脫落會(huì)堵塞遠(yuǎn)端血管，造成心肌梗死。

冠狀動(dòng)脈炎多繼發(fā)于系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)之上，比如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟病、類風(fēng)濕心臟病、多發(fā)大動(dòng)脈炎、梅毒等均不同程度累及冠脈，引起冠脈狹窄或形成動(dòng)脈瘤。冠狀動(dòng)脈硬化及繼發(fā)的冠狀動(dòng)脈炎都可發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤。臨床比較有代表性的應(yīng)屬川崎病，冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率6％～33％，瘤體破裂是猝死的常見(jiàn)原因。但川崎病亦可發(fā)生冠脈狹窄，發(fā)生率23.7％。

致冠脈粥樣硬化的幾大元兇

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的冠脈病變。導(dǎo)致冠脈硬化的元兇有多個(gè)，包括高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及年齡、性別等，常常采用團(tuán)伙作案的方式。另外缺乏運(yùn)動(dòng)、少食或不食蔬菜水果、精神社會(huì)因素、內(nèi)分泌和遺傳等因素也不容忽視。

第一元兇：高血脂

膽固醇是動(dòng)脈硬化斑塊中的主要脂質(zhì)成分。血漿中的膽固醇主要由低密度脂蛋白和高密度脂蛋白攜帶，其中70％的膽固醇由低密度脂蛋白攜帶，血漿中低密度脂蛋白水平升高促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展。

高密度脂蛋白是一主要的抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，它能將膽固醇從周圍組織運(yùn)走，如果血漿中高密度脂蛋白水平降低，會(huì)導(dǎo)致膽固醇在血管壁大量積聚，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展。

第二元兇：高血壓

高血壓是被公認(rèn)的動(dòng)脈硬化因素，動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展可因血壓升高而明顯加速，且病變加重。血壓降至正常時(shí)病變發(fā)展減慢。此外，血壓直接影響動(dòng)脈壁結(jié)締組織代謝，與高血壓有關(guān)的腎素、兒茶酚胺、前列腺素和血管緊張素等也可改變動(dòng)脈壁代謝，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。

第三元兇：糖尿病及胰島素抵抗

糖尿病患者可并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，糖代謝異常可導(dǎo)致脂代謝異常，高血糖損傷動(dòng)脈內(nèi)皮，誘發(fā)或加重動(dòng)脈硬化，引起粥樣斑塊形成。

第四元兇：超重或肥胖

體重指數(shù)[體重(kg)／身高㎡]>25稱為超重，體重指數(shù)>30稱為肥胖。其對(duì)動(dòng)脈硬化的影響常與高血壓、高膽固醇、高甘油三脂等危險(xiǎn)因素并存。

第五元兇：吸煙

吸煙可通過(guò)多種因素導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。尼古丁可明顯降低血漿中的高密度脂蛋白，并且能增強(qiáng)低密度脂蛋白的致動(dòng)脈硬化作用。吸煙能使血漿激素、皮質(zhì)醇、血管升壓素和葡萄糖水平增高，損傷血管內(nèi)皮。另外，吸煙還可以增加血栓因素。

第六元兇：年齡，性別

國(guó)外尸檢資料表明，動(dòng)脈硬化發(fā)生過(guò)程可開(kāi)始于兒童期，至成年時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀，動(dòng)脈硬化的發(fā)生隨年齡的增加而上升。

我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化尸檢檢出率，20～59歲的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化男性顯著高于女性，但60歲后兩者無(wú)差異。我國(guó)流行病學(xué)資料顯示，冠心病發(fā)病年齡女性較男性平均晚10年，女性停經(jīng)后，冠心病發(fā)病率開(kāi)始上升，雌激素可增高高密度脂蛋白水平，故認(rèn)為雌激素有防止動(dòng)脈硬化作用。

第七元兇：高同型半胱氨酸血癥

近年來(lái)，隨著人們對(duì)同型半胱氨酸代謝及其作用的認(rèn)識(shí)的加深，發(fā)現(xiàn)它是動(dòng)脈硬化的一個(gè)重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。雖然其引起動(dòng)脈硬化的機(jī)制尚未完全闡明，但研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥可通過(guò)直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、減速血管平滑肌細(xì)胞增殖、改變血液凝固狀態(tài)及血小板功能等多方面因素引起動(dòng)脈硬化。

怎樣才能早發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病

無(wú)論是冠狀動(dòng)脈硬化還是冠狀動(dòng)脈炎，除原發(fā)疾病癥狀外，其因冠狀動(dòng)脈血管狹窄而發(fā)生的心肌缺血，臨床表現(xiàn)是一致的。疼痛是冠脈病變的常見(jiàn)癥狀，發(fā)作的部位多在胸背部，可伴隨窒悶感。疼痛也可見(jiàn)于頸部、上腹部、肩部。還有的表現(xiàn)為牙痛，癥狀發(fā)作與運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)密切相關(guān)，心絞痛持續(xù)時(shí)間多不超過(guò)30分鐘，休息或含服硝酸甘油癥狀可緩解。如果疼痛持續(xù)30分鐘以上不緩解，伴隨大汗、血壓不穩(wěn)定等臨床癥狀，應(yīng)考慮可能發(fā)生了急性心肌梗死。動(dòng)脈瘤破裂后，可發(fā)生急性心包填塞，出現(xiàn)心率增快、血壓下降、休克，甚至死亡。

檢查冠狀動(dòng)脈病的方法

(1)心電圖：心電圖是冠脈疾病診斷中最早、最常用的基本診斷方法。使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時(shí)便可及時(shí)捕捉其變化情況。無(wú)論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，當(dāng)然也存在著一定的局限性。

(2)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)于靜息狀態(tài)下心電圖正常的患者，為揭示其潛在的問(wèn)題，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物試驗(yàn)(如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等)，給心臟增加負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，進(jìn)而證實(shí)冠脈疾病的存在。

(3)動(dòng)態(tài)心電圖：是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。于24小時(shí)內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬(wàn)次左右的心電信號(hào)，12導(dǎo)聯(lián)的動(dòng)態(tài)心電圖提高了對(duì)一過(guò)性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍，還能幫助我們分析患者的癥狀是否與心電圖表現(xiàn)吻合。

(4)核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像，則可提高檢出率。

(5)冠狀動(dòng)脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄及狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。同時(shí)，進(jìn)行左心室造影，可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：①對(duì)內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù)，②胸痛似心絞痛而不能確診者。

(6)超聲和血管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對(duì)心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。運(yùn)動(dòng)后超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)缺血心肌運(yùn)動(dòng)異常或減弱。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的新技術(shù)。

(7)多排螺旋CT檢查：是近幾年的新興技術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)三維成像可以再現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狀況，雖然還有不完善的方面，但對(duì)于排除冠脈病變非常有價(jià)值，并且無(wú)創(chuàng)、安全、較冠脈造影費(fèi)用低。

(8)心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變便可明確診斷為急性心肌梗死。

路堵宜疏架橋鋪路

無(wú)論是冠狀動(dòng)脈硬化還是冠狀動(dòng)脈炎，發(fā)生血管狹窄后導(dǎo)致心肌缺血或急性血管內(nèi)血栓的治療是一致的。所不同者，繼發(fā)冠脈疾病，尚需進(jìn)行原發(fā)病的治療。如冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生急性血管閉塞，即臨床上的急性冠脈綜合征和急性心肌梗死，此時(shí)需及時(shí)到有條件的醫(yī)院救治，強(qiáng)化抗凝，迅速開(kāi)通相關(guān)血管，以避免或盡可能減少心肌損害。措施包括經(jīng)靜脈溶栓、冠脈內(nèi)支架術(shù)及外科冠脈旁路重建術(shù)等。

臨床上多數(shù)慢性穩(wěn)定性冠脈病變藥物治療是有效的：

改善癥狀

通過(guò)改善冠脈血流，緩解疼痛、胸悶等臨床癥狀。主要藥物包括硝酸甘油、消心痛、倍他樂(lè)克、合心爽等。下面重點(diǎn)介紹一下硝酸甘油的作用和用法。服用硝酸甘油片，必須注意以下幾點(diǎn)：(1)宜舌下含服，因?yàn)樯嘞旅?xì)血管很豐富，藥物迅速吸收入血，1～2分鐘即發(fā)生止痛作用。(2)采用坐姿或半臥姿服藥。硝酸甘油對(duì)腦血管的擴(kuò)張作用很明顯，服藥后有些人出現(xiàn)面色潮紅、頭痛，站立時(shí)出現(xiàn)“直立性低血壓”而易發(fā)生暈厥。老年病人或初次服藥的病人，坐著服藥后有頭昏頭痛感覺(jué)，平臥休息或?qū)ΠY處理后很快恢復(fù)正常，無(wú)大妨礙。

延緩進(jìn)展

包括：(1)強(qiáng)化降脂：他汀類降脂藥物如辛伐他汀，通過(guò)降低低密度脂蛋白以及對(duì)炎性反應(yīng)物的抑制。可以使動(dòng)脈硬化病變得到控制，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊，(2)抗血栓藥物：如阿司匹林，抑制血小板聚集，防止血栓形成，(3)控制血壓的藥物：如卡托普利、厄貝沙坦等，穩(wěn)定血壓，保護(hù)心肌。

一些嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，需冠脈支架和冠脈搭橋：

冠脈支架

應(yīng)該明確的是，冠脈內(nèi)支架技術(shù)是一種被動(dòng)行為，適用于冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度大于75％，及75％以下存在不穩(wěn)定斑塊，將發(fā)生或已發(fā)生冠脈內(nèi)血栓的病變。其優(yōu)點(diǎn)是迅速開(kāi)通血管，改善心肌供血。但是，支架的異物置入及置入時(shí)對(duì)內(nèi)膜的損壞，同時(shí)又是誘發(fā)血栓的原因，所以需客觀看待。

冠脈搭橋

適用于血管彌漫性病變、左主干嚴(yán)重病變及糖尿病伴多支血管病變的患者。

未病防為先補(bǔ)牢亦未晚

對(duì)于尚未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病臨床表現(xiàn)的人群，應(yīng)當(dāng)積極改善生活方式，預(yù)防為先。而對(duì)于已經(jīng)患病者，亡羊補(bǔ)牢，猶為未晚，除了積極治療。堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查之外，更應(yīng)進(jìn)行生活方式的調(diào)整，如不吸煙，適量飲酒，減少食用的肉類量。吃大量水果及蔬菜。飲食要維持平衡均勻，減少鹽的攝食量，保持心情愉快。

通過(guò)積極主動(dòng)的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練，可以幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，提高生活質(zhì)量。穩(wěn)定型冠心病(包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛)、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后的患者均可進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)方式

以有氧訓(xùn)練為主，包括步行、騎車、爬山、游泳、打門(mén)球、打乒乓球和羽毛球等。有節(jié)律的舞蹈、中國(guó)傳統(tǒng)的拳操等也是合適的運(yùn)動(dòng)方式。

運(yùn)動(dòng)適量

運(yùn)動(dòng)量由強(qiáng)度、時(shí)間和頻率三個(gè)要素構(gòu)成。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般為10～30分鐘。一般每周鍛煉3～5次就可以了。合適運(yùn)動(dòng)量的標(biāo)志是：早晨起床時(shí)感覺(jué)舒適，無(wú)疲勞感。每周的運(yùn)動(dòng)總量應(yīng)相當(dāng)于步行10～20公里。

注意事項(xiàng)

應(yīng)該注意的是，只在感覺(jué)良好時(shí)運(yùn)動(dòng)。注意寒冷和炎熱氣候要相對(duì)降低運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；穿戴寬松、舒適、透氣的衣服和鞋襪，上坡時(shí)要減慢速度；飯后不做劇烈運(yùn)動(dòng)。患者要根據(jù)個(gè)人情況，量力而行。參加訓(xùn)練前應(yīng)進(jìn)行身體檢查。警惕癥狀。此外，訓(xùn)練必須循序漸進(jìn)、持之以恒。

停止運(yùn)動(dòng)的標(biāo)志

運(yùn)動(dòng)時(shí)如發(fā)現(xiàn)下列癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)：上身不適(包括胸、臂、頸或下頜，表現(xiàn)為酸痛、燒灼感、緊縮感或脹痛)、無(wú)力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適(關(guān)節(jié)痛或背痛)。