醫(yī)改的幾個(gè)關(guān)鍵路徑選擇

醫(yī)療體制需要改革，已成為社會(huì)各界的共識(shí)。但如何改還有很多爭(zhēng)議。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)部醫(yī)改課題組（以下簡(jiǎn)稱“課題組”）旗幟鮮明地提出了自己的觀點(diǎn)。

看病是個(gè)人私事還是政府責(zé)任？

課題組2005年報(bào)告的一個(gè)基本觀點(diǎn)即反對(duì)醫(yī)改全面市場(chǎng)化傾向，目前這一說(shuō)法已基本獲得認(rèn)同。衛(wèi)生部原部長(zhǎng)高強(qiáng)在2006年7月1日的報(bào)告會(huì)上，就已經(jīng)改變了對(duì)醫(yī)改方向的措辭，要求“既要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，又要引入市場(chǎng)機(jī)制”。

通過(guò)近兩年的討論，全社會(huì)已形成共識(shí)：政府應(yīng)承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療。

2007年1月8日，在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，高強(qiáng)指出，醫(yī)改要建立四項(xiàng)基本制度：建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度；建立國(guó)家基本藥物制度；建立多層次的醫(yī)療保障制度；進(jìn)行公立醫(yī)院改革。

課題組認(rèn)為，我國(guó)目前醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實(shí)是，大部分社會(huì)成員仍沒(méi)有任何形式的制度化保障。正在實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是以保大病（住院）為主，即使被這兩種制度所覆蓋的人，主要需要通過(guò)門診解決的常見(jiàn)病、多發(fā)病問(wèn)題也沒(méi)有保障。我國(guó)應(yīng)盡快構(gòu)建面向全民的、以政府直接財(cái)政投入為主的、立足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本衛(wèi)生保健制度，使所有人的最基本醫(yī)療都能得到保障。同時(shí)，進(jìn)一步發(fā)展、完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

目前有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，政府應(yīng)主要針對(duì)貧困人口建立醫(yī)療保障和醫(yī)療救助制度。課題組認(rèn)為，在大多數(shù)人尚缺乏保障的背景下，醫(yī)療保障制度應(yīng)采取普惠制方式，否則會(huì)使遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的其他社會(huì)成員“因病致貧”、“因病返貧”，進(jìn)而帶來(lái)多方面經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問(wèn)題。

預(yù)防為主還是無(wú)限救治？

這不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題和倫理問(wèn)題。

課題組認(rèn)為，新中國(guó)成立至今，我國(guó)國(guó)民健康水平之所以有巨大提高，正是因?yàn)樨瀼亓恕邦A(yù)防為主”的方針。而近20多年來(lái)，這一方針被忽視了。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)尚不堅(jiān)實(shí)的情況下，更應(yīng)堅(jiān)持這一方針，不然隨著老齡化的加劇，醫(yī)療衛(wèi)生的資金壓力將會(huì)急劇加大。

課題組認(rèn)為應(yīng)該從兩個(gè)方面來(lái)貫徹“預(yù)防為主”的方針，一是加強(qiáng)公共衛(wèi)生（包括對(duì)公眾生活方式的干預(yù)），防治結(jié)合，這些都體現(xiàn)在課題組建議的基本衛(wèi)生保健制度設(shè)計(jì)中。二是在醫(yī)療保障中，應(yīng)優(yōu)先保障多發(fā)病、常見(jiàn)病。對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)能為力或治療效果較差的，應(yīng)采取保守治療。

我國(guó)目前的醫(yī)保有點(diǎn)尷尬。由于納入醫(yī)保的病種和用藥范圍有限，很多病人的用藥都在醫(yī)保范圍之外，報(bào)銷后的醫(yī)藥費(fèi)還是讓市民難以承受，“小病不保，大病保不了。”

在此新一輪醫(yī)改熱潮中，對(duì)重點(diǎn)保大病還是保小病，各方意見(jiàn)不一。不少人認(rèn)為，小病花費(fèi)少，可以由個(gè)人和家庭力量來(lái)解決；大病花費(fèi)多，只能通過(guò)完善醫(yī)療保障制度來(lái)解決。目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，都是按照這種思路設(shè)計(jì)的。

但也有人認(rèn)為，在“大病免費(fèi)，小病出錢”的政策下，患者和醫(yī)生都傾向于將“小病”當(dāng)成“大病”治，從而造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

在這兩種路徑之爭(zhēng)中，課題組傾向于后者，認(rèn)為“大病免費(fèi)，小病出錢”實(shí)際上是為少數(shù)人制定的政策，因?yàn)樯蟛〉娜水吘故巧贁?shù)。為了保障大多數(shù)人的利益，同時(shí)立足于“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，作為政府發(fā)揮職能的醫(yī)療保障，只能定位于常見(jiàn)病、多發(fā)病。

那么，人們得了大病個(gè)人無(wú)力支付怎么辦？

課題組認(rèn)為，應(yīng)該靠基本醫(yī)療保障之外的制度去解決。應(yīng)盡可能利用現(xiàn)有制度基礎(chǔ)，包括目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、商業(yè)保險(xiǎn)及社會(huì)醫(yī)療救助等。通過(guò)政府鼓勵(lì)、相關(guān)政策優(yōu)惠等，使盡可能多的人得到更好的醫(yī)療保障。

補(bǔ)患者還是補(bǔ)醫(yī)院？

醫(yī)療服務(wù)的籌資和付費(fèi)方式是醫(yī)療保障的一個(gè)重點(diǎn)，也是目前爭(zhēng)議最多的問(wèn)題。在醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)該加強(qiáng)政府籌資已成為共識(shí)。但關(guān)鍵在于，如何讓政府投入變成公眾福利？具體來(lái)說(shuō)，就是補(bǔ)貼供方（醫(yī)院）還是補(bǔ)貼需方（患者）？

“補(bǔ)患者”看似公平，但因?yàn)檫@種做法是公共資金跟著人頭走，必然帶來(lái)組織和管理成本過(guò)高的問(wèn)題。“補(bǔ)醫(yī)院”的缺點(diǎn)則是，容易形成醫(yī)療衛(wèi)生資源壟斷，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下。

課題組認(rèn)為，考慮到我國(guó)國(guó)情，應(yīng)形成以“補(bǔ)醫(yī)院“為主的混合體制。基本醫(yī)療保障所需的資金，應(yīng)當(dāng)通過(guò)政府財(cái)政預(yù)算方式來(lái)籌集。

在基本衛(wèi)生醫(yī)療層面，主要采取“補(bǔ)醫(yī)院”的方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費(fèi)的服務(wù)；而針對(duì)一些大病，則依托現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，繼續(xù)延用“補(bǔ)患者”的方式。但具體政策設(shè)計(jì)還需要進(jìn)一步完善，比如逐步引入總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等，以更好地對(duì)服務(wù)提供方形成制約。

同時(shí)，在醫(yī)院引入競(jìng)爭(zhēng)性人事制度、強(qiáng)化績(jī)效考評(píng)，強(qiáng)化政府和公眾監(jiān)督，以形成對(duì)醫(yī)院的制約。

報(bào)銷還是預(yù)付？

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，付費(fèi)方式如何選擇？目前，中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是采取保險(xiǎn)方式籌資，當(dāng)參保人發(fā)生費(fèi)用后，由承辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例予以報(bào)銷，也就是報(bào)銷制。

這種做法帶來(lái)的問(wèn)題是，對(duì)貧困家庭而言，籌錢看病成了首要難事。

課題組認(rèn)為，應(yīng)將報(bào)銷制統(tǒng)一改為預(yù)付制，患者看病只支付自負(fù)部分。有些地方已經(jīng)開(kāi)始嘗試。

認(rèn)可差異還是追求公平？

中國(guó)是一個(gè)大國(guó)，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間發(fā)展不平衡的問(wèn)題非常突出。在這種情況下，醫(yī)療保障制度建設(shè)是認(rèn)可差異還是追求統(tǒng)一，也是醫(yī)改的熱點(diǎn)問(wèn)題。

這些年的相關(guān)制度設(shè)計(jì)，在不同地區(qū)和人群間，醫(yī)療保障的制度設(shè)計(jì)是不一樣的。課題組認(rèn)為，要滿足所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，在基本保障層面必須突出公平性，即在所有人群中提供大致均等的保障服務(wù)。

當(dāng)然，短期內(nèi)做到完全統(tǒng)一是不可能的。但至少要解決兩個(gè)方面的問(wèn)題：其一，通過(guò)國(guó)家財(cái)政預(yù)算投入實(shí)施的基本保障應(yīng)基本做到全國(guó)一致。在此基礎(chǔ)上，允許個(gè)別地區(qū)通過(guò)自身財(cái)政力量提高某些保障標(biāo)準(zhǔn)。其二，基本保障以外，諸如以大病為主的保險(xiǎn)等相關(guān)制度設(shè)計(jì)應(yīng)該具有體制上的開(kāi)放性，而不應(yīng)簡(jiǎn)單以戶籍為界。