小劑量瑞芬太尼對圍拔管期的心血管反應及腦電雙頻指數(shù)的臨床觀察

摘 要:目的： 觀察小劑量瑞芬太尼對圍拔管期的心血管反應及腦電雙頻指數(shù)的影響。方法：選擇30例擇期行腹腔鏡膽囊切除術的成年病人，隨機分為瑞芬太尼組和對照組。所有病人術中均全憑靜脈麻醉下手術，術畢拔管指征:清醒，能按指令睜眼、張口等，咳嗽及吞咽反射恢復，自主呼吸VT≥5ml/kg。分別記錄術前、異丙酚停藥時、拔管前即刻、拔管后5min內(nèi)血壓、心率、BIS，呼吸參數(shù)（VT，f，SpO2）；記錄異丙酚停藥至拔管的時間；記錄亞寧定、艾司洛爾等血管活性藥物的用量；結(jié)果：兩組間拔除氣管導管時間變化無統(tǒng)計學意義，艾司洛爾、亞寧定的使用量瑞芬太尼組少于對照組，SBP、DBP、HR兩組相比無顯著性差異。結(jié)論：小劑量瑞芬太尼在全麻拔管期可抑制拔管時心血管應激反應，且不影響麻醉恢復時間，對心腦血管病人有利。

關鍵詞：瑞芬太尼；氣管拔管；腦電雙頻指數(shù)

中圖分類號：R971+.2 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197（2008）01-066-03

瑞芬太尼（remifentanil)是新一代超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有藥效強、起效迅速、作用時間短、體內(nèi)非特異性酯酶代謝、劑量可以控制、安全可靠等優(yōu)點。在臨床應用中已經(jīng)證實可以有效預防氣管插管反應。全麻后氣管拔管可發(fā)生與氣管插管類似的心血管反應，即血壓升高、心率增快和心肌耗氧量增加。本研究目的為觀察瑞芬太尼對圍拔管期心血管反應的預防作用以期為臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例選擇與分組

選擇30例擬于全麻下行擇期腹腔鏡下膽囊切除術的病人，男15例，女15例，年齡23~65歲，體重47～72kg。術前無精神、神經(jīng)疾病史，無高血壓病史，無明顯心、肺、肝、腎和糖尿病等疾病，無長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥病史，無膽堿酯酶異常病史及家族史?；颊唠S機分為2組，瑞芬太尼組R組和對照組C組，每組15例。

1.2 麻醉方法

所有病人均術前給予阿托品0.5mg，患者入室后開放上肢靜脈，10～15min內(nèi)均勻給予乳酸林格氏5ml/kg，局麻下行橈動脈穿刺置管以備術中連續(xù)監(jiān)測動脈直接血壓。麻醉誘導：依次靜脈注射芬太尼2μg/kg、2％利多卡因1mg/kg，異丙酚（阿斯利康公司，美國）1～2mg/kg，病人意識喪失后給予維庫溴銨0.1mg/kg，待肌松監(jiān)測顯示TOF為0后行經(jīng)口氣管插管，接呼吸機行機械通氣，維持PetCO2在35～45mm Hg，異丙酚3～6mg#8226;kg-1#8226;h-1微量泵輸注維持麻醉，維持BIS在45～60，術中根據(jù)TOF監(jiān)測需要間斷靜注維庫溴銨。切下膽囊之后停止異丙酚輸注，瑞芬太尼組30秒內(nèi)單劑量靜脈注射給予瑞芬太尼1μg.kg-1后，之后以0.05μg.kg-1min-1持續(xù)輸注，拔管后停止輸注;對照組給予相同劑量的生理鹽水。若患者血壓>160mm Hg或較術前高30％，可單次或多次注射亞寧定10mg；心率>100次/min，可單次或多次注射艾司洛爾10～20mg。在手術結(jié)束前30min內(nèi)不給予肌松藥，術畢拔管前給予阿托品0.5mg，新斯的明1mg，拔管指征:清醒，能按指令睜眼、張口等，咳嗽及吞咽反射恢復，自主呼吸VT≥5ml/kg，PetCO2：35～45mmHg。所有的麻醉操作由統(tǒng)一組麻醉醫(yī)生完成。

1.3 監(jiān)測指標

術中基本生命體征監(jiān)測采用Agilent監(jiān)測儀（安捷倫公司，美國）監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心電圖、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PetCO2）；麻醉深度采用腦電監(jiān)護儀（ASPECT公司，A-2000XP型，美國）監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）變化；肌松監(jiān)測采用肌松監(jiān)測儀（ORGANON公司）?；颊甙察o平臥10min且監(jiān)測儀工作穩(wěn)定后記錄有關數(shù)據(jù)，待病人平靜后，于給藥前連續(xù)測定3次SBP、DBP、HR、SpO2、BIS值，取平均值為基礎值；分別記錄術前、異丙酚停藥時、吸痰后，拔管前即刻、拔管后5min內(nèi)血壓、心率、BIS，呼吸參數(shù)（VT，f，SpO2）；記錄異丙酚停藥至拔管的時間；記錄亞寧定、艾司洛爾等血管活性藥物的用量；記錄術后疼痛、惡心、嘔吐、躁動、呼吸抑制、呼吸暫停等。

1.4 統(tǒng)計學處理

計量資料以平均值±標準差(x±s)表示，采用SPSS10.0t統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、性別、體重、手術時間見表1，均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察期間未出現(xiàn)心律失常。

2.2 麻醉恢復

兩組間拔除氣管導管時間變化（即停止異丙酚輸注到拔除氣管導管的時間）無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組間拔管前潮氣量變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但呼吸頻率R組少于C組（P<0.05）。（見表2）

艾司洛爾、亞寧定的使用量R組少于C組（P<0.05）。

2.3 氣管拔管時血液動力學變化（見表3）

自身對照結(jié)果：與給藥誘導前相比，拔管前、拔管后1min、3min、5min兩組SBP、DBP、MAP及HR均明顯增高(P<0.05)。

組間對照結(jié)果：SBP、DBP、HR兩組相比無顯著性差異。

BIS變化（見表3）：①自身對照結(jié)果：兩組病人拔管后BIS與術前相比均出現(xiàn)降低（P<0.05），在吸痰時和拔管時均出現(xiàn)短暫的BIS升高；

②組間比較結(jié)果：兩組間拔管前及拔管后5min內(nèi)的BIS相比無顯著性差異。

2.4 術后不良事件

兩組受試者術后惡心嘔吐的發(fā)生率及疼痛術后VAS評分無統(tǒng)計學差異；未發(fā)現(xiàn)有躁動、呼吸抑制、皮膚騷癢等其它并發(fā)癥。

3 討論

瑞芬太尼是由英國開發(fā)的阿片μ受體激動劑，是一種新型短時效阿片類鎮(zhèn)痛藥，重復和持續(xù)輸注無蓄積，可被組織及血液中的非特異性酯酶快速降解，其代謝不受肝、腎功能衰竭，假性膽堿酯酶缺乏的影響。其鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，和芬太尼的效價比約為1.3:1。

雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)是目前唯一通過美國FDA認可的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標。BIS是將EEG的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)字，用0～100分度表示，數(shù)值減少時表示大腦皮層抑制加深。BIS與異丙酚的血藥濃度有良好的相關性(r=-0.76，P<0.05)。因此，可以通過監(jiān)測BIS指導異丙酚的麻醉用藥，反應麻醉深度。

國內(nèi)的臨床觀察文獻證明，瑞芬太尼1～2μg/kg和異丙酚2mg/kg聯(lián)合誘導時可以有效抑制氣管插管反應，明顯抑制圍術期應激反應，但低血壓和心動過緩發(fā)生率較高，主要與瑞芬太尼的用量相關。其作用機制可能：①自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制；②中樞迷走神經(jīng)刺激的調(diào)節(jié)；③瑞芬太尼可抑制應激時兒茶酚胺的釋放;④瑞芬太尼直接作用于血管，促使內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和一氧化氮（NO），產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張;⑤通過抑制電壓敏感性鈣離子通道，產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張。

全麻后氣管拔管可發(fā)生與氣管插管類似的反應，主要表現(xiàn)在心血管方面，尤其對手術前有高血壓、心臟病的患者更應充分重視。其次是對咽喉、氣管的直接刺激引起的痙攣、嗆咳、誤吸等。

對照組C組反映了未用干預時病人圍拔管期的變化規(guī)律，血壓、心率在拔管前、拔管后1min、3min均明顯增高，5min隨后逐漸降低，反映了拔管對機體的影響。

和C組相比，R組血壓、心率、BIS均無顯著性差異，但亞寧定和艾司洛爾的用量顯著減少，反映了小劑量瑞芬太尼可以明顯抑制拔管時心血管應激反應，同時不影響麻醉恢復時間，但部分的R組病人可發(fā)生明顯的呼吸抑制，主要表現(xiàn)為呼吸頻率的減低，一般在停藥后3~5min恢復，所有病例均未用納絡酮對抗。

瑞芬太尼的并發(fā)癥主要有低血壓、心動過緩、術后惡心、嘔吐、停藥后痛域增加等，但本研究中可能瑞芬太尼的使用劑量較少、時間短暫，這些并發(fā)癥與對照組相比無明顯差異。

綜上所述，小劑量瑞芬太尼在全麻拔管期可抑制拔管時心血管應激反應，且不影響麻醉恢復時間，對心腦血管病人有利。

(責任編輯：杜 靖)