論我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問題與對策

摘 要：20世紀(jì)50年代以來，中國逐步建立了有時(shí)代特色的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，并發(fā)揮了重大作用。但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以往醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷也逐漸暴露出來。從當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端入手，分析發(fā)生問題的原因，提出加大力度進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建設(shè)有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；保險(xiǎn)；制度

中圖分類號(hào)：F89 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3198（2008）06-0302-02

1 中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況

我國的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初，包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。這項(xiàng)制度實(shí)施幾十年來，對于保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定，在我國政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活中曾發(fā)揮了重要作用。由于原有的這套醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，甚至阻礙了體制改革的進(jìn)一步深化。因此，國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》〔國發(fā)（1998）44號(hào)〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求在1999年內(nèi)全國基本建立新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2 現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的缺陷

（1）公平性問題盡管公平性是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要考慮的首要問題。

（2）基金平衡問題基金平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提。

（3）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問題我國醫(yī)療服務(wù)市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。

3 建立有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（1）協(xié)調(diào)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，科學(xué)規(guī)劃，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宏觀指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)重要的社會(huì)政策，所涉及的社會(huì)活動(dòng)范圍非常廣泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關(guān)的社會(huì)活動(dòng)。因此，需要制定一個(gè)既符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，又能滿足人們醫(yī)療需求為目標(biāo)的中、長期醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以指導(dǎo)社會(huì)發(fā)展、協(xié)調(diào)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展關(guān)系，并使之成為人們社會(huì)行為的行動(dòng)指南。通過醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)規(guī)劃，實(shí)施為參保者提供與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)相互協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。從長計(jì)議，立足長遠(yuǎn)，科學(xué)、民主地謀劃未來醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，正確認(rèn)識(shí)和處理社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的相互關(guān)系，協(xié)調(diào)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展規(guī)模、速度、比例，確定符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求的基金籌集與使用、費(fèi)用分擔(dān)與費(fèi)用制約機(jī)制，準(zhǔn)確地把握全局與局部、眼前與長遠(yuǎn)、總體與單位等各類規(guī)模、速度、比例指標(biāo)，正確處理國家、集體、個(gè)人利益，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理方、醫(yī)療服務(wù)提供方、參保人員等各種醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，按照社會(huì)需要合理分配社會(huì)資源，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，避免浪費(fèi)。在動(dòng)態(tài)中求平衡，在平衡中求發(fā)展，在發(fā)展中求平衡，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行處于良性循環(huán)中，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不斷進(jìn)步，使更多的社會(huì)成員享受到更多的醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來的利益。

（2）加快醫(yī)療保險(xiǎn)的立法步伐，構(gòu)筑起醫(yī)療保險(xiǎn)法律保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是為了保障全體勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需要而由國家強(qiáng)制實(shí)施的，具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、公平性的特點(diǎn)。因此，為保證其目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，只有通過法律途徑由國家立法實(shí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是為參保人員在出現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提供資金保障而建立起的一道健康安全網(wǎng)，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠(yuǎn)且重大。而現(xiàn)今其相關(guān)立法的不健全、滯后，對危及醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)條款針對性不強(qiáng)，處罰力度較弱，甚至于執(zhí)法處罰無據(jù)，難以有效地發(fā)揮法律處分的強(qiáng)力作用，以達(dá)到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫(yī)療保險(xiǎn)列入立法計(jì)劃，加快醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)立法，從而構(gòu)筑起一道醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的法律保障防線，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫任務(wù)。

（3）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策動(dòng)態(tài)研究是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中科學(xué)決策的重要前提社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步與人們健康意識(shí)的提高，使人們對醫(yī)療的需求不斷提高，舊的醫(yī)療保險(xiǎn)政策只能適應(yīng)原有的基本醫(yī)療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展變化的關(guān)系較多，各種矛盾錯(cuò)綜復(fù)雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策研究是為預(yù)防在醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行過程中可能出現(xiàn)的新矛盾，及時(shí)解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革科學(xué)決策的重要前提。因此，只有加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度過程管理和動(dòng)態(tài)研究，擇機(jī)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以避免或減少因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)政策滯后而造成的對醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的沖擊和浪費(fèi)現(xiàn)象，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能有效地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策作用，才能滿足日益發(fā)展變化的醫(yī)療需要，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)步運(yùn)行。

（4）開源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)對醫(yī)院在醫(yī)療安全上的要求更高、更嚴(yán)格，必須認(rèn)真考慮醫(yī)療安全，各種新的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開展、新的診療設(shè)備的相繼投入、高新醫(yī)用材料的運(yùn)用，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，作為醫(yī)療提供方均希望通過安全使用高新設(shè)備減少醫(yī)療糾紛，同時(shí)，也能為其帶來豐厚的經(jīng)濟(jì)效益。但這樣做卻導(dǎo)致了醫(yī)療成本的增加，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結(jié)構(gòu)比例不斷攀升。醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入并未與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長同步，面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集增長困難而醫(yī)療需求增長加快的雙重壓力。這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，若不加以及時(shí)研究和解決，會(huì)不可避免地出現(xiàn)卯糧寅食，使醫(yī)療保險(xiǎn)變成無源之水，無本之木，最終會(huì)使整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革功虧一簣，失信于民。因此，就目前而言，既要開源也要節(jié)流，開源與節(jié)流并舉，把節(jié)流放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，合理有效地利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保證醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（5）加強(qiáng)引導(dǎo)，引入競爭，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機(jī)制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫(yī)療服務(wù)公平競爭，保證參保人員合法利益，政府干預(yù)必不可少。就目前來講，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)尤顯突出，政府部門應(yīng)通過宏觀管理，搞好衛(wèi)生資源規(guī)劃、配置，制定相關(guān)扶持社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的政策，鼓勵(lì)引導(dǎo)各種社會(huì)資金參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，多渠道、多方位地加大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，加大培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求的通科醫(yī)生，提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，創(chuàng)造良好的社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，在群眾中樹立良好的形象。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)上，依據(jù)社會(huì)平均成本或先進(jìn)成本制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況合理布局，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所需衛(wèi)生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過內(nèi)部挖潛，降低成本，改善服務(wù)，提高經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)，對符合條件的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予政策支持，加快定點(diǎn)步伐，并從醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算政策，標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)傾斜，以吸引參保患者就近就醫(yī)，方便參保病人，降低醫(yī)療成本，真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”。