乙肝肝硬化患者咋進行抗病毒治療

慢性乙肝之所以能發(fā)展為肝硬化，罪魁禍首當屬乙肝病毒。由于乙肝患者體內(nèi)的乙肝病毒沒有得到很好的抑制，所以其肝細胞的炎癥也就得不到控制。如果其肝細胞的炎癥長期得不到控制，其肝臟便可逐漸發(fā)展為纖維化和硬化。也就是說，從患者患有乙肝到發(fā)展為肝纖維化和肝硬化，乙肝病毒始終在起作用。乙肝患者到了肝硬化階段，并非注定走向肝衰竭和死亡，如果通過治療抑制或減輕了病毒的作用，阻止了肝硬化的加重趨勢和向肝癌轉(zhuǎn)化的進程，則可能使其活動性的肝硬化轉(zhuǎn)變成靜止性的肝硬化。最近以來，國內(nèi)外不斷報道應(yīng)用核苷類抗病毒藥物治療活動性肝硬化、失代償性肝硬化獲得成功的病例。應(yīng)該說，與采用其他藥物治療肝硬化的患者相比，采用抗病毒藥物進行治療的肝硬化患者，其生存期得到了延長、生存質(zhì)量得到了提高、病死率有了明顯降低，這也是肝炎后肝硬化治療的新進展之一。但是，對肝炎后肝硬化進行抗病毒治療，并非人人皆宜。目前這種治療方法尚不能視為常規(guī)的治療方法，也并非因為使用了抗病毒藥物，肝硬化的治療就不成問題了。用該方法治療肝硬化也有失敗的病例。

那么，乙肝肝硬化患者進行抗病毒治療應(yīng)注意哪些問題呢？①肝硬化患者要進行抗病毒治療，經(jīng)檢查其體內(nèi)必須有明確的病毒復(fù)制指標，其乙肝e抗原和乙肝病毒DNA必須呈陽性。如果肝硬化患者的病毒復(fù)制指標無明顯異常，則不宜進行抗病毒治療。②處于肝硬化早期的患者進行抗病毒治療的效果較好，而處于失代償期的肝硬化患者進行抗病毒治療的效果較差。若應(yīng)用核苷類抗病毒藥物進行治療，則必須征得病人的同意，并應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的嚴密監(jiān)視下進行。病人自己不可以擅自用藥，因為一旦出現(xiàn)病毒變異或隨意停藥可能會發(fā)生嚴重后果。③肝硬化患者在進行抗病毒治療時，原來使用的其他綜合療法也不可偏廢，特別是失代償性肝硬化患者，經(jīng)常采取的補充血漿和白蛋白等治療措施也不可忽視；有感染跡象的肝硬化患者要加用抗生素，以減少內(nèi)毒素血癥對肝臟的影響。④肝硬化患者不得選用干擾素進行治療，否則會加重病情。這一點已成定論，盡管國外有使用干擾素治療肝硬化的報道，但國內(nèi)專家對此持否定意見。⑤肝硬化患者也可選用氧化苦參堿、日達仙（Tα１）進行治療。這些藥物的作用溫和，抗病毒效果確切，且兼有抗纖維化的作用，病人使用后的依從性也好。

臨床實踐證實，乙肝肝硬化患者進行抗病毒治療可選擇下列治療方案：

一、若乙肝肝硬化患者的肝功能處于代償期，那么，此類肝硬化患者的病情一般屬于Ａ級。這一級的乙肝肝硬化患者可有輕度乏力、食欲減退或腹脹的癥狀，還可出現(xiàn)門靜脈高壓、脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張等癥狀。但此類患者不會出現(xiàn)食管胃底靜脈破裂出血、腹水和肝性腦病等嚴重的癥狀，其轉(zhuǎn)氨酶會出現(xiàn)異常，但尚無明顯的肝功能失代償表現(xiàn)。此類患者屬于早期肝硬化患者，若進行化驗檢查，其乙肝病毒復(fù)制指標可呈陽性，很需要進行抗病毒治療。乙肝ｅ抗原呈陽性（乙肝“大三陽”）的患者進行抗病毒治療的指征是：其乙肝病毒DNA大于或等于105拷貝/毫升；乙肝e抗原呈陰性（乙肝“小三陽”）的患者進行抗病毒治療的指征是：其乙肝病毒DNA大于或等于104拷貝/毫升。此類患者進行抗病毒治療的目標是延緩和阻止其肝功能失代償癥狀及肝癌的發(fā)生，使用的具體藥物和方法是：①拉米夫定，每次口服100毫克，每日服一次。如果該藥抗病毒的效果良好，獲得了持續(xù)應(yīng)答，患者體內(nèi)乙肝病毒變異的指標始終為陰性，則需要長期服用。②阿德福韋，每次口服10毫克，每日服一次。該藥可以作為早期肝硬化患者進行治療的首選藥物，也可以在使用拉米夫定治療失敗后再使用，需長期應(yīng)用。③恩替卡韋，每次口服0.5毫克，每日服一次。該藥可以作為早期肝硬化患者進行治療的首選藥物，也可以在使用拉米夫定治療失敗后再使用，需長期應(yīng)用。需要注意的是，拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋同屬于核苷類抗病毒藥物，是不同時期抗病毒藥物的代表藥物，它們有共同的長處和短處。其共同的長處是：抗病毒效力較強，使用期間沒有明顯的副作用。其共同的短處是：使用的療程漫長，不能輕易停藥，一旦停藥有可能出現(xiàn)病情反彈和復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。此外，肝硬化患者不宜使用干擾素進行治療，因為使用該藥有可能導(dǎo)致患者的肝功能失代償或引起多種并發(fā)癥，造成肝衰竭。

二、若患者的肝硬化已經(jīng)到了晚期，即醫(yī)學(xué)上所說的失代償期，那么此類患者的病情屬于 B、C級。這兩級的乙肝肝硬化患者常發(fā)生食管胃底靜脈破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重的并發(fā)癥。此類患者多有明顯的肝功能失代償表現(xiàn)，如可表現(xiàn)為其血清白蛋白小于35克/升，其膽紅素大于35微摩爾/升，其轉(zhuǎn)氨酶有不同程度的升高，其凝血酶原活動度(PTA)小于60%等。肝硬化患者在這時進行抗病毒治療并不是理想的治療時機。但是如果患者的肝臟炎癥明顯，經(jīng)檢查其轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素顯著升高，則可以嘗試進行抗病毒治療。進行這種治療的指征是：患者的乙肝病毒DNA呈陽性、肝功能異常。其治療的目標是通過抑制病毒復(fù)制，改善患者的肝功能，延緩疾病的進展。但這種治療不能改變終末期肝硬化患者的最終結(jié)局。對于病毒復(fù)制活躍和炎癥加劇的失代償期肝硬化患者，在其同意的情況下，可為其使用拉米夫定進行治療，以改善其肝功能，但不可隨意停藥。如使用拉米夫定時出現(xiàn)了耐藥變異，患者應(yīng)及時加用阿德福韋或恩替卡韋等核苷類藥物進行治療。總之，乙肝病毒復(fù)制是導(dǎo)致乙肝患者肝組織長期處于炎癥狀態(tài)和不斷纖維化的根本原因。因此，乙肝患者的病情無論輕重緩急，只要其體內(nèi)的乙肝病毒處于復(fù)制狀態(tài)就應(yīng)該進行抗病毒治療，對于肝硬化患者來說也不例外。如果肝硬化患者體內(nèi)的乙肝病毒依然處于復(fù)制狀態(tài)，其病情惡化或癌變的速度就會加快。乙肝肝硬化患者進行抗病毒治療很有講究，其中最重要的一點就是要選用那些療效和安全性能好、長期使用不易發(fā)生變異或變異率較低的抗病毒藥物，也就是目前常用的核苷類似物，如阿德福韋和恩替卡韋等，而不宜使用干擾素類抗病毒藥物。但目前最好的抗病毒藥物也只能抑制乙肝病毒的復(fù)制，而不能殺滅乙肝病毒。所以，進行抗病毒治療的目的是要長期不斷地抑制病毒，直到使患者乙肝病毒的基因庫耗竭。臨床上進行這樣治療的乙肝患者，必須堅持長期用藥，定期檢測，并要始終保持其體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制指標呈陰性，最好能達到使乙肝表面抗原徹底消失的程度。核苷類似物有一個共同的特點就是，患者在使用該類藥物時不能輕易地停用，一旦停藥就有可能引起病情的復(fù)發(fā)和反彈，有時會導(dǎo)致患者的肝功能衰竭，甚至死亡。所以，肝硬化患者在進行抗病毒治療時一定要堅持到底，不要輕易停藥，而且，至少每治療3個月就要進行一次檢測，尤其是病情嚴重易引起腎臟損害的患者更要加強對治療情況的監(jiān)測，只有這樣，才可能獲得理想的治療效果。