新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障困境

李　珍　王　平

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)具備了社會保險制度“再分配性”和“政府主導(dǎo)”的特征，破冰的關(guān)鍵在于——改“自愿原則”為“強(qiáng)制原則”，明確政府的管理、財(cái)政投入責(zé)任。

自2002年中央決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，全國各地陸續(xù)開展了這一實(shí)踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權(quán)，發(fā)展出不同模式。政府隨之提出了在“2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)。

然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目標(biāo)是什么?如何實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展，切實(shí)保障農(nóng)民醫(yī)療保障的權(quán)利?單純的覆蓋面指標(biāo)并不能回答和解決上述問題。實(shí)際上，當(dāng)前新農(nóng)合的制度構(gòu)架存在著一系列內(nèi)生問題，環(huán)環(huán)相扣，形成不良循環(huán)，阻礙著制度最大功能的發(fā)揮和持續(xù)發(fā)展。自愿還是強(qiáng)制?

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展之初，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部在《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中明確了制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。農(nóng)民之間的互助，意味著以政府力量為支撐的強(qiáng)制原則不可取，意味著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不具備社會醫(yī)療保險的性質(zhì)。問題核心在于，自愿參加則自愿繳費(fèi)，強(qiáng)制則必須繳費(fèi)。

自愿原則有一定歷史背景。2003年，國務(wù)院決定全面推進(jìn)農(nóng)村稅費(fèi)改革試點(diǎn)工作，確保改革后農(nóng)民負(fù)擔(dān)明顯減輕、不反彈。在這樣的政策環(huán)境下，強(qiáng)制收費(fèi)容易引起農(nóng)民誤解，政府在收費(fèi)環(huán)節(jié)上尤為謹(jǐn)慎，特別強(qiáng)調(diào)“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”。

其實(shí)，強(qiáng)制原則是有利于農(nóng)民的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)成為國家社會保障體系的一部分，定位于為全體農(nóng)民提供醫(yī)療保障。政府成為實(shí)施主體，通過強(qiáng)制性的確立，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，則能集中有限的資源發(fā)揮制度分散疾病風(fēng)險的作用，保障農(nóng)民在遭遇大病時，能獲得費(fèi)用補(bǔ)償。

自愿原則下，醫(yī)療保險市場上的“逆向選擇”不可避免。不同消費(fèi)者面臨的疾病風(fēng)險和預(yù)期損失存在差異，高風(fēng)險人群愿意參加，因?yàn)楦鶕?jù)平均風(fēng)險所決定的保險費(fèi)低于高風(fēng)險所決定的保險費(fèi)。而低風(fēng)險人群往往不愿意參加，因?yàn)橹卮蠹膊『妥≡横t(yī)療服務(wù)發(fā)生在他們身上的概率較小，會降低參保者的預(yù)期收益。就新農(nóng)合來說，必然存在一部分身體健康狀況良好的農(nóng)民，認(rèn)為繳納費(fèi)用參加新農(nóng)合是不必要的，選擇不參加。

“逆向選擇”存在的客觀性與“人人有保障”的目標(biāo)產(chǎn)生矛盾。衛(wèi)生部提出“2010年基本覆蓋”的目標(biāo)，黨的十七大報告里也明確提出實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是“全面建設(shè)小康社會奮斗目標(biāo)的新要求”。為減少逆向選擇，上級政府追求高參合率，下級政府常陷入尷尬境地。在不少試點(diǎn)地區(qū)，實(shí)現(xiàn)一定參合率成為上級政府派發(fā)給下級政府的工作任務(wù)，地方政府甚至為了追求政績先行，用財(cái)政資金墊支，再向農(nóng)民征收費(fèi)用，如此一來，又違背了“自愿原則”的精神。

個人效率還是社會公平?

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)是使更多農(nóng)民獲得醫(yī)療保障，通過再分配的制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)社會公平。然而政府為提高參合率，傾向于強(qiáng)調(diào)個人效率，由此派生出政府目標(biāo)定位模糊的問題。在制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行過程中，政府采取了家庭賬戶、保小病等做法，吸引農(nóng)民參加。以制度運(yùn)行有效性為指標(biāo)分析，這些措施實(shí)質(zhì)上削弱了制度保障大病風(fēng)險的能力，背離了制度以大病統(tǒng)籌為主的目標(biāo)，并且大大增加了行政成本。

因此，首先，家庭賬戶制需要再思考。設(shè)立家庭賬戶借鑒了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險個人賬戶的做法，根本目的在于吸引農(nóng)民參合。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的實(shí)踐已經(jīng)表明，在醫(yī)療保險中引入個人賬戶是不適宜的。

新農(nóng)合中引入家庭賬戶已經(jīng)產(chǎn)生了一些問題，影響制度的持續(xù)。首先，管理成本昂貴——要投入登記、建賬、發(fā)本、結(jié)算等一系列管理費(fèi)用，并加大門診報銷的工作量。其次，沉淀資金弱化制度共濟(jì)功能——減小了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，影響患大病農(nóng)民受益的可能性和額度。再次，預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度低——報銷程序麻煩，農(nóng)民較少使用。此外，按照目前的籌資水平，家庭賬戶人均資金為10元左右，在現(xiàn)實(shí)中，農(nóng)民看一次病的花費(fèi)往往高于這個數(shù)額。

其次是“保小病”的問題。地方政府支持“保小病”的初衷在于“保小病”能夠體現(xiàn)人人受益，吸引農(nóng)民參合。不少學(xué)者支持“保小病”，著眼于提高農(nóng)民實(shí)際收益率和對“保大病”下會導(dǎo)致醫(yī)療資源過多流向治療而非預(yù)防的擔(dān)憂。

很多地方的制度設(shè)計(jì)是農(nóng)民自己繳納的資金計(jì)人家庭賬戶，用于補(bǔ)償小病費(fèi)用，用于保障大病的資金則來源于政府財(cái)政資金。這一做法不禁讓人生疑：直接依靠政府財(cái)政資金建立大病統(tǒng)籌基金，農(nóng)民小額醫(yī)療費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)，豈不是能節(jié)省大量的行政成本?此外，小額費(fèi)用補(bǔ)償基金損耗制度分散風(fēng)險的能力，和家庭賬戶是一個道理。

重視預(yù)防的觀點(diǎn)富于先見，但預(yù)防保健和常見病治療屬于公共衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)域。黨的十七大報告中明確提出，“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”。應(yīng)當(dāng)明確，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系的一個重要部分，而不是全部。

突破困局

政府目標(biāo)定位模糊下，地方為追求政績形成一種導(dǎo)向：判斷制度好壞的標(biāo)準(zhǔn)在于能否吸引農(nóng)民參加，而不論制度的成本與收益。

例如，河南是全國勞務(wù)輸出大省，信陽為河南勞務(wù)輸出第一大市。為解決外出勞動力難以享受實(shí)際保障的難題，吸引有外出勞動力的家庭整體參合，信陽在北京、上海、鄭州、武漢、蘇州、大連、吳江、惠州等地建立了新農(nóng)合農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院，被稱贊為“讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療惠及每個農(nóng)民工”，被一些勞務(wù)輸出地效仿，如重慶。

外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院的出發(fā)點(diǎn)是善意的，并在解決農(nóng)民工看病難問題上發(fā)揮了一定作用，但可行性尚待考究：

其一，在未建立定點(diǎn)醫(yī)院的地區(qū)，農(nóng)民工的利益又如何得到保障?這種做法造成了農(nóng)民工之間的不公平。其二，實(shí)際操作更是難題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌單位數(shù)量較多，農(nóng)民工流人的縣市也比較多。需要建立多少定點(diǎn)醫(yī)院，才能真正滿足農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障需求?其三，增加了行政成本，代價昂貴。建立定點(diǎn)醫(yī)院，必然要建立管理機(jī)構(gòu)、監(jiān)督委員會等，需要人力、物力的長期投入。其四，對農(nóng)民選擇的影響以及產(chǎn)生的監(jiān)管難題。一般來說，縣外醫(yī)院擁有更高水平的醫(yī)療技術(shù)。農(nóng)民可能為了獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，以在外地打工的形式獲得其期望的醫(yī)療服務(wù)，將嚴(yán)重影響制度的正常運(yùn)行。

當(dāng)前制度的根本問題源于制度的定性與政府目標(biāo)的不一致，致使制度的要件設(shè)計(jì)發(fā)生了偏差。為減少“互助”和“自愿原則”下的“逆向選擇”，政府采取了大量措施，地方政府樂于創(chuàng)新，結(jié)果或是花費(fèi)大量行政成本，或是強(qiáng)調(diào)個人效率，與合作醫(yī)療基金有限性約束并存，弱化了制度的保障作用。制度保障作用弱化將影響農(nóng)民參合積極性，政府又面臨著制度公平與個人效率之間的選擇。這些問題形成一個鏈條，危及制度的持續(xù)發(fā)展。

歸根結(jié)底，“逆向選擇”是醫(yī)療保險市場失靈的表現(xiàn)，需要政府的干預(yù)。政府在這一領(lǐng)域最有效的干預(yù)手段是建立具有強(qiáng)制性的社會保險制度，在社會范圍內(nèi)分散風(fēng)險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)具備了社會保險制度“再分配性”和“政府主導(dǎo)”的特征，則破冰的關(guān)鍵在于——改“自愿原則”為“強(qiáng)制原則”，明確政府的管理、財(cái)政投入責(zé)任。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展為農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度的時機(jī)已經(jīng)成熟。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的成功，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度的建立準(zhǔn)備了良好制度條件；農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度提升，發(fā)展新農(nóng)合事業(yè)是順民心而為；十七大“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”目標(biāo)的提出，更成為這一突破的契機(jī)。