早產(chǎn)極低體重兒的保暖及營養(yǎng)護(hù)理

中圖分類號：R473.72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672-1888(2008)3A-0625-02

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡<37周、體重<2.5 kg、身長<47 cm的活產(chǎn)新生兒。由于早產(chǎn)極低體重兒的體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，對體溫調(diào)節(jié)能力差，適應(yīng)生存能力較弱，死亡率明顯高于足月新生兒，若同時伴有先天性畸形和并發(fā)癥，死亡率會更高。

1、臨床資料

2003年8月—2006年8月我科收住新生兒35例，其中男21例，女14例；胎齡30周—36周；體重1.4 kg-2.1 kg；日齡20 min-30 min轉(zhuǎn)入我科。其中原發(fā)病中度窒息并吸入性肺炎19例，缺氧缺血性腦病10例，先天性巨結(jié)腸1例，并發(fā)其他感染2例，死亡3例。

2、保暖的特點和護(hù)理

2.1 溫度和濕度的控制及注意事項 采用寧波戴維醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的嬰兒保暖箱，對所有入院的早產(chǎn)極低體重兒均包裹放入可自動調(diào)節(jié)的溫箱內(nèi)，暖箱的溫度視患兒的胎齡、體重而定，患兒的體溫必須保持在36℃-37℃，新生兒的溫度保持在24℃-26℃，晨間護(hù)理時提高到27℃-28℃。1.4 kg-1.9 kg者13例，出生后前10 d溫度34℃，10 d后改為33℃。體重2.1kg者20例，出生2 d溫度33℃，10 d后改為32℃。保暖過程中應(yīng)注意溫箱不應(yīng)放在空氣對流處、近窗處，以減少環(huán)境對暖箱的干擾。當(dāng)室溫低于27℃時，應(yīng)將患兒所需的溫度提高1.0℃。患兒溫度超過38℃時，可松解包被，降低箱溫，每次0.5℃-1.0℃，盡量避免箱溫突然增高和降低，導(dǎo)致體溫過高和過低，甚至誘發(fā)早產(chǎn)極低體重兒的呼吸暫停。暖箱內(nèi)的患兒應(yīng)增加喂水量，不能進(jìn)奶的應(yīng)從靜脈補充液體。

2.2 暖箱內(nèi)濕度的調(diào)節(jié) 暖箱濕度保持在65％-75％，病室的相對濕度在55％-65％之間。氣候干燥時，濕式打掃房間、灑水、用茶壺煮水來增加濕度，但高濕度的增加有利于細(xì)菌的繁殖，故病房每日用酸醋熏蒸，限制探視人員，并進(jìn)行空氣培養(yǎng)監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果菌落數(shù)在正常范圍內(nèi)，溫箱每日用0.1％優(yōu)氯凈擦洗箱壁的內(nèi)外面，并用紫外線照射。

3、營養(yǎng)護(hù)理

3.1 合理喂養(yǎng) 早期母乳喂養(yǎng)，因初乳中含有大量IgA、IgM，補體溶菌酶，提高嬰兒的免疫力。同時減少壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。條件不允許情況下給予配方奶。每2 h 1次，根據(jù)病情給予微量喂養(yǎng)，喂奶時間不宜過遲，可防止低血糖及減輕黃膽程度，吸吮力較弱者，采用鼻飼。

3.2 胃管營養(yǎng) 吸吮能力差和不會吞咽的早產(chǎn)兒可采用特殊的喂養(yǎng)方法。

3.2.1 間歇胃管法 重1.4 kg-1.5 kg小兒吸吮能力和吞咽功能較差，但胃腸功能尚可，可采用此法。用注射器將奶液自針筒的重力作用自然流入，不可用力推入。

3.2.2 持續(xù)胃管法 適用于缺氧癥狀和呼吸困難者，采用WZ系列微量注射泵，將乳品1 mL/(kg·h)-2 mL/(kg·h)速度均勻注入。必須保持胃管的正確位置，加強巡回觀察，每4 h更換奶液1次，并檢查胃殘余情況。

3.3 靜脈內(nèi)營養(yǎng) 伴有消化道畸形和不能經(jīng)口進(jìn)食的早產(chǎn)極低體重兒，均采用靜脈內(nèi)營養(yǎng)，部分患兒經(jīng)口喂養(yǎng)可造成腸脹氣，影響膈肌活動，導(dǎo)致呼吸困難，故采用胃腸外營養(yǎng)。其他如壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重感染的患兒，由于多伴有電解質(zhì)失衡，普道喂養(yǎng)難以糾正，亦需要靜脈內(nèi)營養(yǎng)。補液原則是：先查明患兒體內(nèi)酸堿平衡情況，糾正失衡，第1天液體是60 ml/kg，以后每日增加20 mL/kg，最后維持在每日120 mL/kg-160 mL/kg，一般用10％葡萄糖10 g/kg-15 g/kg，氨基酸每日1.5 g/kg3.0 g/kg，脂肪乳開始第1天劑量為0.5 g/kg-1.0 g/kg，第2天為1.0 g/kg-1.5 g/kg，從第3天起為1.5 g/kg-2.0 g/kg，最多每日不超過4.0 g/kg。使用過程中，特別是呼吸功能紊亂的早產(chǎn)極低體重兒，脂肪代謝功能差，靜脈輸注時速度應(yīng)慢，過多會引起超負(fù)荷綜合征，藥液必須保持室溫，以免發(fā)生靜脈炎和血管痛，不可將此藥與其他藥物并用，同時還應(yīng)補充各種維生素及電解質(zhì)。

3.4 護(hù)理要點 靜脈內(nèi)營養(yǎng)時全部采用周圍靜脈，各種抗生素均現(xiàn)配現(xiàn)用，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。復(fù)方氨基酸與脂肪乳劑單獨使用，全部液體量24 h均勻輸完，并用輸液泵控制輸液速度，輸液管每24 h更換1次，以防止感染，葡萄糖不宜突然停用，避免引起低血糖。每日測體重，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保護(hù)靜脈，穿刺盡可能一針見血，盡量使用靜脈留置針，減少血管的損害。每班交接班重點交接暖箱使用情況、鼻飼、靜脈輸注及皮膚護(hù)理狀況，保證人人按規(guī)程護(hù)理，并準(zhǔn)確記錄各項數(shù)據(jù)。

4、結(jié)果

在常規(guī)早產(chǎn)極低體重兒的護(hù)理的基礎(chǔ)上，堅持預(yù)見性、針對性的隔離監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)管理和及時調(diào)節(jié)保暖箱的溫濕度。由于護(hù)理方法得當(dāng)，35例早產(chǎn)極低體重兒，其中33例極低體重兒住院10 d-15 d，吸吮好、體重增加，痊愈出院，成功率91％。

5、討論

早產(chǎn)兒在暖箱內(nèi)是否裸體目前尚無定論，有人認(rèn)為裸體會增加早產(chǎn)極低體重兒的不顯性失水，但也有人認(rèn)為裸體放入可使暖箱溫度直接作用于機體，有利于體溫的恒定。裸體時比包裹的平均溫度高2℃-3℃，單壁暖箱密閉性能差，室溫和周圍的流動空氣常干擾暖箱溫度的穩(wěn)定性，放置暖箱的早產(chǎn)極低體重兒不主張裸體。

過去認(rèn)為暖箱濕度保持在55％-65％，現(xiàn)在認(rèn)為早產(chǎn)兒比足月兒更易發(fā)生肺透膜病，不顯性失水是足月兒的2倍-3倍，但早產(chǎn)兒在高濕度環(huán)境下體重增加較快，消化不良發(fā)生少而輕。所以暖箱濕度保持在65％-75％更為適宜。

目前主張在病情允許的情況下，早產(chǎn)極低體重兒早期合理的母乳喂養(yǎng)有利于刺激各種腸蠕動及各種消化液的分泌及腸道菌群的建立，減輕黃疸癥狀和持續(xù)時間，減少壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，對伴有消化道畸形和不能經(jīng)口進(jìn)食的早產(chǎn)極低體重兒均采用靜脈內(nèi)營養(yǎng)。

本文編輯：郭海瑞