從１９５３年開始的醫保努力

易洪深

醫療保險這幾年是個熱門話題。實際上，在50年代，中國就開始了公費醫療和勞保醫療的探索。

1953年，周恩來總理在全國人大作《政府工作報告》時，十分詳細地總結了從延安時代帶過來的公費醫療和勞保醫療的辦法。當時，中國學習的是蘇聯的公費醫療和勞保醫療。對于它的問題，周總理當時已經分析得非常透徹。

個人賬戶的探索

現行醫保制度里面個人賬戶的形成歷史，社會相對熟悉的是1998年12月國務院下發的44號文件，當時決定在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。在之前，有關制度已經經過了好幾輪的探索。

從50年代開始，通過每次選擇兩三個地方作試點，中國的醫保改革經過了一輪又一輪的實驗。撫順、浙江、南昌都曾經作為試點城市。廣東省因為在過去并不是一個工業強省，試點沒有在廣東進行過，國家歷史上幾次大規模投入，也沒有來到廣東。

幾輪改革試驗，改一次發現不成功，就繼續尋找新辦法。過去基本上是門診費用不好掌握，后來到70年代后期、80年代中期，曾經通過單位給職工發T資時，每個月多發20到30塊錢，少的有10塊錢，它就是一個門診補貼。補完以后，個人開支多少，單位就不再負責。之后，單位主要是解決住院費用。

1994年，國家在九江和鎮江進行了兩江試點，開始提出統籌賬戶和個人賬戶，希望原來由單位保障部分的改由分賬解決。當時的實驗模式基本上是給參保人員的個人賬戶每個月撥幾十塊錢，參保人員就用這幾十塊錢去看門診，當看病者把個人賬戶的錢用完了，再由統籌基金來支付。由于這一承諾，經過幾個月實驗，兩江試點的基金統計報表都出現紅字，個人賬戶資金都超支了。運營形成空賬，幾個月后試點急剎車。九江的改革試驗就停了下來。鎮江繼續下去，但對試點方法作了調整，回到板塊式管理模式(即“統籌基金管住院、個人賬戶管門診”)。

板塊式管理，在社會統籌上類似于回到了補貼的方法。這也是—直以來的難題，每次改革都是門診費用不好處理。改到后來回到一刀切，在資金支付上，不再是企業自己付自己、自己承擔福禍，但門診費用還是用原來企業補貼自付的辦法，每個月給每人補貼一部分費用。

個人賬戶運行到現在，在概念上，個人賬戶的錢歸個人所有，這個概念相對比較清楚。

一部分人的個人賬戶結余得比較多，一部分人年年不夠用。廣東省的情況是每年有一半以上的參保職工的個人賬戶基本上花得干干凈凈，20％左右的個人賬戶有比較多的結余。有30％多的人雖然個人賬戶有結余，但是他們在門診看病時的很多費用主要是自己用現金支付的。目前深圳個人賬戶結存得最多的一個參保人員有4萬多，廣州也有兩名結存較多的參保者。

但是經過這些年的運營，我們發現個人賬戶不能做到家庭保值，是個較大的缺陷。比如一個家庭4個人參保，有的人慢性病比較多，個人賬戶花完了，年年自己還要貼很多錢，但是家里面其他人個人賬戶上可能有很多錢，甚至2萬到3萬，但是按照個人賬戶的使用規定，卻不能夠用作家庭(成員)的保障。

由于個人賬戶不能用于住院，有急用的時候也沒有優惠措施，限制了個人賬戶的保障功能，雖然廣東有些地方還是按照省的要求做了少許靈活性措施。例如，按照現行要求，由于個人賬戶不能用于住院開支，有的人20歲參保，但是20年以后生了重病、要用1萬多塊錢時，雖然參保者個人賬戶上有2萬多塊錢，但是按照規定個人賬戶上的2萬多塊錢結余，不能用來支付1萬多塊錢的大病開支。按道理，參保者個人賬戶的錢20年放在基金里，對醫保基金是有貢獻的，但是他一旦有急事，需要大病開支1萬多到兩萬，他的個人賬戶和基金卻不能起到應有的應急保障作用。

理論上，醫保是一項為了保障而設立的社會建制，籌集了資金，并且還有節余量。以廣東為例，廣東全省參保人數1900萬，這兩年每年基金收入大概180億，前幾年收入相對少，大概每年收幾十億，5年多運行下來，目前全省個人賬戶基金已經積累了60多億。

然而在政策上，目前社會保險基金仍不能營運。這樣，客觀上大量結余的基金資金就在貶值。現在這60多億放在銀行里，銀行支付的是3個月的居民存款的利息。所以，基金實際上是在貶值，尤其近來因為通貨膨脹，基金貶值的情況就更明顯。

適應“動態”社會

中國從計劃經濟走向市場經濟，觀念上的深刻變化，帶來了對社會主義本質的更深層思考、對科學社會主義內涵的更深刻認識。從政策層次上，不單因為中國是人口大國、資源不豐富，即便當中國真正富裕起來、有錢解決一些問題時，我們的政策取向到底應該是怎樣的，經過了許多改革，電需要多做總結歸納。在已經十分發達的富裕國家，包括一些小國，醫療保障的問題也依然解決得不好。中國到底采取什么適當的模式，仍然要靠社會實踐的作用。

目前看來，在中國，完全靠稅收和公共財政建立一個人人都可以免費享受的醫保體系不可取；如果國家頒布法律、完全由商業來做，也不可取。社會保險的方式，是一個適合我們發展情況的模式。

作為社會建制，醫療保險采取人人都繳費從而建立基本的醫療保障。對于有些困難群體、交不起個人繳費部分的，政府可以資助代繳，但是代繳多少要清楚。過去我們對低保人口的醫保，政府也花了錢，但保障效果并不好。舉這個例子是為了說明，我們需要建立一個社會保險的制度，通過人人繳費(不排除政府代繳)，把所有人都吸納進來。

2007年，國家出臺了20號文(《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》)，下決心做醫保這件事，文件避開了全民保險的用語，并不是說全民保險不是一個將來的目標，但是現階段選擇城鎮居民的用語更具理性。

而先繳費、后開支的模式，對資金的使用就會有約束。西方經驗證明，沒有約束的保障方法不可取。因為當資金沒有得到合理使用，社會發展受到影響，應該有的發展成果大家享受不到，仍然是新的不公平。

另一個層面，在這個大平臺里面，會有一部分人有相對較高的風險保障需求。制度可以設計讓有些人多繳費，報銷待遇就可以高一點。國家興辦醫療保障，也可以這樣做。因為遇到風險時，雖然多繳者可以多享受，但實際上，在更宏觀面上，追求多繳多得者未必就會遇到風險，整體上還是起分散風險的作用。

根據我曾經參與90年代廣東部分地區醫療改革的探索、低保人群醫保問題的解決以及離休人員醫療情況的調查等經驗，我認為最近提出的全民醫療保障的概念是好的，但仍然要總結國際經驗，看看即便在富裕國家，他們遇到的問題是什么。

簡單說，為了使我們的醫療保險制度有更強的包容性和活力，這個制度本身的設計可以分兩個層次，一個就是基本層次，

方便更多人和幫助部分人先繳費、后享受，建立一個基本平臺，二是允許一部分人多繳費、多享受。

現在中國經濟這么活躍，勞動力流動、就業方式多樣化，一個人的收入途徑多種多樣。我們過去把它歸納成個體戶、外來工、農民工、臨時工、小時工，反映的就是經濟社會活躍、有生氣的動態社會發展環境。而社會、醫療保障制度，要能夠適應中國當前這種非常活躍的動態環境。

目前看來，中國經濟還會有長足的發展。產業結構的調整、勞動力的流動等等，都還會有很大的變化。所以，采取這樣兩個層次的制度結構，對醫療保障系統的建設會有好處，也會使之能夠適應發展。

如果國人中的大多數人都處在穩定、平衡、協調發展的狀況，勞動者也都是以中等收入者為主，相當多的人都有穩定的工作，那上面的話就沒有針對性，就不需要說了。但現在還不是這樣的狀態，我們仍然要適應經濟發展的過程。此外，商業保險也要有一個發展的過程。

商業保險現在提供的服務，是不是能夠滿足需要，還不能簡單定論。

三改并舉

如果說上述的模式是可以的，醫療保險體制的建設還需要有衛生體制改革和藥品流通改革的并舉并進。

“三改并舉”的事情說了很多年，但是進展不是很理想。三個領域各自都有一部分改革，醫療保險近10年從無到有，步子快一點。衛生體制改革實際上已經進行了很多年，因為它牽涉更深層次的問題，所以爭議會比較多，有改變，但多數不十分理想。

而藥品改革，實際上是我國醫藥技術還不夠發達情況下的問題。目前我們基本上沒有原研藥或者有但十分有限，因為行業水平低了，所以企業很多，仿制藥品很多，要形成拳頭和進行管理，也不太容易。

衛生領域我不算很懂行，但從經驗分析，我們的衛生體制、我們的醫院里面，在一定階段里有一個瓶頸問題需要突破。

在人類工業化初期，對工人的報酬出現了計時工資、計件工資，是技術不發達的階段。隨著工業化進程，出現周薪、月薪，管理層面出現年薪制度。后來高級專業技術人員也有了年薪制度。薪酬制度的發展和技術、經濟的發展緊密相聯。但是我們醫院的醫生、醫務人員的報酬，在一段時間卻出現了非常奇怪的現象。

醫院在經濟社會中，要自己創收、謀發展，指標任務落實到科室，然后科室在某種程度上又把它聯系到個人，使得醫生這種一位農民在長安中心衛生院窗口交納醫療費高度專業化的職業報酬，在某種程度上出現了計時工資、計件工資，這是勞動報酬的返祖現象。我們的醫改方案改來改去，在這一點上可能要下一些功夫才會有突破。

客觀上，醫院要謀發展。但是醫院在管理方式上要做大的改革，它要謀發展、要創造收入，但不要把目標分解到最后，表現成醫務人員的計時工資、計件工資。在管理層面上，需要有一種轉換。醫院作為一個整體，要爭取一定的經濟利益和條件，但在管理上，醫務行業是知識高度密集、并且醫生的個人技術和勞動發揮起到很關鍵作用的行業。在這樣的行業中，不應該出現勞動計酬的倒退。對于醫改，大家做過很多分析，我覺得最終成敗在于能否在此關鍵點上有所突破。

此外還有醫藥分家、醫藥分開的提法，都很形象，但這些形象都有相對性。它是針對過去藥品加成而言的，所以提出醫藥分家、醫藥分開。但從事物的本質來說，醫和藥分不開，醫離開了藥怎樣醫、藥離開了醫何以為藥。目前醫藥分開、醫藥分家這些名詞，引導一些改革過程中的政策總是圍繞這些名詞下功夫。事實上在美國，醫院同樣辦藥房。解決問題還是要醫院擺脫靠藥品獲得利潤的局面。

醫保自身的建設

看起來醫療保險走的步子快一點，但醫保自身還有很多方面需要加強建設。醫保自己的建設大概可以分幾個方面來看。

前面說過，醫保要構建一個平臺、實施一項社會建制，這在制度設計上還需要進一步完善。我們現在有一些地方做了10多年，有一些地方做了五六年，構建了一個城鎮職工醫療保險制度。在這個基礎上，有的發展得更快，有了中小學生的醫療保障等，也出現了各種具體、詳細的辦法。現在看來，發展到今天，這些具體的辦法、方案顯得太多，制度需要整合、完善、提高。

所謂整合，就是要把這些辦法都整合到一個平臺上，成為“一項”社會政策。完善，是說這么多辦法中，歸納了很多目錄和不同的報銷方式，甚至規定了很多不同的監督辦法。這些辦法中長短并存。需要把這些辦法進行完善、歸納成比較清晰的、群眾一看就明白的一個辦法。

從管理學角度看，研究管理政策的人，研究的時候可以追求深入、完善，研究到一定程度后，要跳出來，整理成簡約、直觀的方法，做好歸納。現在很多地方的管理都管到“幾毛幾分”，醫保終歸是一個社會保障的設計，對于到底要精確到什么程度的問題，數理技術上有時要有所犧牲和放棄，有時需要回到模糊，簡單分幾塊、幾段，讓老百姓一看就通。也許臨界點上的某個人，可能會和另一頭的人報銷差了幾百塊錢，但是管理上，利于提升水平。

醫保管理機構要提高管理的水平和方法，和醫療機構的溝通水平要提高，對病人的服務水平要提高。有些病人認為報銷是好事，但是認為報銷的過程很不方便。在醫保的管理過程中，哪一些工作應該放到基層去處理，哪一些放到高一些層面上去，需要提高設計的水平。醫保管理機構的建設也需要加強。在人員上，需要有學習經濟、計算機、醫療管理、精算、財務等人才的集合。

加強機構的建設還需要考慮垂直管理的問題，尤其是在市一級。一個城市里面有幾百萬人參保，面對這么大的參保人口，醫療保險管理自身需要加強建設的方面還是不少。目前保險基金是市級統籌了，但是服務網點不夠。比如一個城市辦理報銷，都要到市里的中心報銷，有些幾千塊的報銷，跑好幾趟都報不完。網點的垂直管理，要求的不僅是人事財務上的垂直，還包括網點內部的管理服務。