身處四種險境能否獲賠

沈瑞立

保險理賠有一定的游戲規則，認為保險理賠難是因為不了解規則，或是在投保時沒有將相關條款研讀清楚，出了險后才想起上了保險，希望100%得到理賠自然是不現實的。

保險是轉移風險，分攤損失的一種財務安排。真正出險了，每個投了保的人都希望能得到全額理賠。然而，實際理賠的結果往往與投保人的期望值有一定的差距，為什么會出現這種情況呢？我們以四個案例來加以說明，讓更多的人對保險合同及保險理賠有一個較為清晰的認識。

險境一：地震造成的人員傷亡和財產損失

汶川大地震頃刻之間造成2000億元的損失，很多人都非常關心如果投保了人身保險和財產保險，保險公司會賠償嗎？

先說人身保險，在我國的人身保險合同的免責條款中明確將地震列為除外責任，也就是說因地震造成的人員傷亡不在理賠范圍。之所以將地震列為除外責任，是因為地震往往造成大范圍的人員傷亡，如果賠付會造成保險公司的經營出現困難甚至倒閉，即使是中國人壽這樣的保險公司如果一次賠付上千億元，也同樣會出現嚴重的問題。

那為什么有些保險公司還會給予賠付呢？這涉及到通融賠付的概念。所謂通融賠付是指：雖然按合同條款無須賠付，但保險公司出于道義主動進行賠付的行為。汶川地震應該是通融賠付最好的例證，許多保險公司都啟動了通融賠付機制，只要能出具保單，均予以賠付。這也體現了保險公司的社會責任感。

再說說財產保險，財產保險的主險一般包括火災和盜搶責任，地震屬于特約責任，投保人需要與保險公司進行特別約定并單獨繳納一部分保費來承保地震責任。因此，當發生地震并造成損失時，需要檢查保單中是否含有地震特約責任，如沒有則保險公司不予賠付。

險境二：發生意外誘發疾病

張先生是一家公司的技術人員，因單位離家比較近，平時都是騎車上下班。有一天在騎車回家的路上被一輛小公共刮倒，經醫院搶救無效死亡。醫院檢驗結果表明，張先生的直接死亡原因是突發性心肌梗塞，也就是俗稱的“猝死”。張先生的家屬在整理遺物時發現死者生前投保了人身意外保險，便向保險公司提出索賠申請。保險公司經過調查取證后發出了拒賠通知書。

此案的關鍵在于：人身意外保險承保的是因意外直接造成的傷殘和死亡，而張先生的死亡雖然是由意外事件造成的，但直接造成死亡的原因是突發心肌梗塞。如果張先生沒有突發心肌梗塞的身體誘因，僅僅是被刮倒，很可能只是一些皮外傷，經過適當治療很快就能痊愈，而不會導致死亡。

在保險實務中有一條原則叫近因原則，意思是當一連串事件發生時，要判斷那一個事件是造成保險事故的最直接原因，那個事件就叫近因。在上述案例中，有三件相互關聯的事件：1、小公共刮倒張先生 2、因受到驚嚇突發心肌梗塞 3、張先生死亡而導致張先生死亡的直接原因是突發心肌梗塞，因此突發心肌梗塞是張先生死亡的近因。保險公司在理賠時會先確定近因，然后再根據近因的性質來做出是否理賠的決定。如果張先生已投保重大疾病保險或壽險，則保險公司必須做出賠付。

險境三：家中水管爆裂淹及鄰居

2003年1月新世界家園20余家水暖管爆裂造成直接經濟損失數萬元。如果您的家里出現這種情況，而且給鄰居造成了損失，保險公司會賠嗎？

一般情況下，如果您投保了家庭財產險并且附加了水暖管爆裂責任，保險公司會賠償由于您家中的水暖管爆裂給您自己的家庭所造成的經濟損失，比如被水淹所造成的家電短路、室內裝修受損等，但不賠付您給他人造成的損失。

如果您投保了住所第三者責任，保險公司會賠償由您給鄰居或其他第三者所造成的損失。

根據保險公司的賠付數據統計，水暖管爆裂是造成家庭財產損失發生頻率最高的風險。而一旦發生水暖管爆裂，幾乎都會給自己和鄰居造成損失。投保責任齊全的家庭財產保險還是很有必要的。

險境四：發生醫療事故

兩年前，某工廠為單位所有職工投保了團體意外傷害保險，每人保險金額２萬元，保險期限為１年。３個月后，該廠職工孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫院進行手術治療的時候，孫某某突然出現心跳過速、呼吸驟停。經醫生采取緊急措施使其復蘇后，孫某某一直處于腦缺氧狀態，一個星期后死亡。

醫療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定，結論是屬于醫療意外死亡。

事后，孫某某的家屬持醫院證明向保險公司提出索賠，保險公司以孫某某并非遭受意外傷害，屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。

那么，保險公司這樣處理究竟合理不合理呢？

孫某某施行手術是由于疾病，并非是因為意外傷害，而且做手術是經過孫某某本人同意的，也就是說在手術之前孫某某就已經知道手術存在著風險。排除醫生在手術過程中存在過錯的情況，在手術過程中，孫某某出現心跳過速、呼吸驟停是醫生和孫某某事先都沒想到的，死亡確實屬于意外。雖然如此，孫某某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說，確實手術過程中有意外，但并不是意外傷害。所以，雖然被保險人死亡了，但并不能構成意外傷害保險所負責的保險責任。

構成意外傷害保險的保險責任必須具備三個必要條件：

被保險人在保險期限內遭受了意外傷害 這包括兩個方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發生的事實，而不是推測的；二是遭受意外傷害的客觀事實必須發生在保險期限內，如果意外傷害發生在保險期限開始之前，而死亡或傷殘發生在保險期限之內，不構成保險責任。

被保險人死亡或殘疾 這里指的是在法律上發生效力的死亡和殘廢。死亡有兩種，一是生理死亡，即已被證實的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因 該條件要求意外傷害與死亡或殘廢之間必須存在因果關系，否則不能構成保險責任。這里的因果關系包括意外傷害是死亡或殘廢的直接原因、近因、誘因等三種情況。

構成意外傷害保險的三個條件要同時具備，缺一不可。

因此，保險公司拒賠是有依據的。目前，還沒有專門以醫療事故為標的的險種。但像醫生、律師、會計師這樣的特殊職業可以投保職業責任險，保險公司可以賠付由于職業疏忽所造成的損失，包括打官司的相關費用。

保險理賠有一定的游戲規則，認為保險理賠難是因為不了解規則，或是在投保時沒有將相關條款研讀清楚，出了險后才想起上了保險，希望100%得到理賠自然是不現實的。希望投保人在制訂保險計劃時咨詢專業的壽險顧問或有職業資質的理財規劃師，切實了解清楚各項保障的覆蓋范圍和保障額度以及相應的免責條款，以免發生理賠時造成不必要的糾紛和心理失落感。

北京愛渡理財工作室首席理財顧問