試論看護保險體制之下的居家養老

　　摘要：在人口老齡化社會，老齡者看護問題已成為需要全社會關注和解決的重大課題。從我國實踐看，居家養老是解決多數老齡者養老看護問題的現實選擇。這種方式在取得一定成效的同時也存在一些弊端。借鑒西方發達國家的經驗，我們有必要建立看護保險制度以保障和完善居家養老。在這種制度之下，居家養老方式的運營不僅需要政府作用的有效發揮，還需要非政府組織、民營機構等的廣泛參與，以有效地整合資源，豐富居家服務內容。
　　關鍵詞：居家養老；現實選擇；問題；完善；看護保險制度
　　
　　一、居家養老是應對我國老齡者養老看護問題的現實選擇
　　
　　隨著人口老齡化的不斷深化以及家庭養老看護功能的日益弱化，老齡者的看護問題已成為需要全社會關注和解決的重大課題（從一般意義上講，養老問題包括三大層面，經濟贍養、生活照料與精神慰藉。這三個方面在一定程度上存在互補和交叉。本文著重討論老齡者的看護問題，即生活照料問題）。隨著老齡者特別是高齡老齡者對社會福利和社區照料服務的需求不斷增加，需要找到一種家庭養老與社會化養老服務共存的新模式。一般而言，對于老齡者長期照料的看護服務以居家服務和機構服務為主要形式，然而，在實際運行中這兩種方式都存在一些問題和不足。因此，需要結合我國上千年的家庭養老傳統，大力發展社區服務，使社區、社會的力量進入家庭，向家庭提供最直接的幫助，使老齡者能夠在家里得到全方位的照顧。目前，居家養老被學術界或政策方一致認同為解決多數老齡者養老看護問題的現實選擇。
　　居家養老是以家庭為核心，以社區為依托，以老齡者日間照料、生活護理、家政服務及精神慰藉為主要內容，以上門服務和社區日托為主要形式，并引入養老機構專業化服務方式的居家養老服務體系。它既不同于機構養老，又是對傳統家庭養老模式的補充與更新，是一種把機構養老與家庭養老結合起來的模式；它既不超越我國社會生產力發展的現實水平，又比較符合我國老齡者的心理特點。在這種社區—家庭模式中，家庭成為一個開放的養老載體，老齡者不離開自己熟悉的居住環境，不僅能享受到養老院式的照料服務，而且能得到來自子女的情感慰藉。其基本含義，可以從兩個方面來理解：一是從養老的方式看，是居家養老，它有別于機構養老，即老齡者在自己的家里養老，而不是在福利院、老年公寓等養老機構養老；二是從養老資源提供的主體看，居家養老除了有家庭照料外，還有來自社會的幫助，尤其是來自社區的照顧。具體做法，如在城市社區建立居家養老服務中心，為老齡者提供居家養老工作的相關政策、服務等咨詢，受理居家養老服務補貼申請，承擔服務需求評估、服務補貼初審、服務人員招聘、發放服務券、安排助老員上門服務等，根據服務需求的變化，逐漸擺脫以家政助潔服務為主的單一服務格局，向助急、送餐、理發、陪聊、陪護等多方面延展。
　　
　　二、居家養老在實踐中面臨的問題
　　
　　目前，我國一些發達地區的城鎮社區普遍開展了居家養老服務，同時農村地區也在積極地推廣，居家養老在我國整個養老服務體系中的基礎地位和作用日益凸顯。但從總體上看，目前還處于起步階段，在實踐中面臨許多問題。
　　(1)政府投入機制亟待完善。政府投入資金不足、支持力度不夠，與老齡者看護需求存在一定差距。投資主體比較單一，社區老年福利設施由國家、集體包辦，民政部門直辦直管的做法還沒有根本改變，開辟國家、集體、社會組織和個人等籌資渠道，以多種所有制形式發展社區養老服務業還很不夠。
　　(2)現行運作機制不能適應社會化發展的方向，政府投入效益不高，公平性較為欠缺，服務對象具有很大的局限性。社會發展、社會分層使不同社會階層老齡者的需求和能力呈現出多樣化的特征，由此可能造成這樣一種狀況：能夠享受服務的可能是最高或最低階層，占比例最多的中間人群卻得不到很好的照料。也就是說，一種覆蓋整個社會所有老齡者的養老服務體系尚未完善起來。
　　(3)目前居家養老在我國部分地區有一些較為成功的實踐，但就全國范圍而言，仍表現為零散的或區域性的行為，還沒有真正建立起一套完善的社區服務機制。近年來，我國社區養老服務雖有了較快的發展，但與社會需求仍相差甚遠，問題較為突出，具體而言：功能單一；規模過小，輻射能力弱，影響力低；服務被動，缺乏服務活動的主動策劃、組織與評估；沒有形成產業化格局，實體發展不夠快、不夠廣，缺乏品牌性開發建設項目；政策不夠配套、責任主體不夠明確。
　　(4)社會力量參與的積極性和可能性空間受到限制。社會整體慈善意識薄弱，服務組織無論在類型上還是內容上都存在一定的局限性，為老服務中介組織發展滯后，民間為老齡者服務團體受種種因素制約，難有較快發展。
　　(5)財政、技術、人員等各個方面的專業護理資源欠缺。其中，人力資源儲備與供給不足，服務人員的專業水平界定、從業資格認定、社會價值認同等問題突出。從事居家養老的社區工作者不僅要懂老年學，還需具備心理學、醫學、保健學、營養學、運動學等各方面知識，同時要求一定的職業道德水準。而現在居家養老服務的提供者主要有兩類：一類是有收入的服務人員，另一類是沒有收入的志愿服務人員。由于資金缺乏，目前從事服務的大都是后者，長此以往很難維持人力資源的穩定性。而且，現有服務人員的專業化程度不高，絕大部分人員沒有經過系統的專業培訓，沒有養老服務護理員的專業資質和執業資格。
　　
　　三、完善居家養老的對策
　　
　　1.看護保險制度的建立
　　(1)我國建立看護保險制度的必要性。目前，人口老齡化是世界各國所面臨的共同難題，而居家養老被認為是解決老齡者養老看護問題的必然選擇。為了保障和完善居家養老，美法德日等發達國家都建立了看護保險制度。結合我國現階段實施居家養老面臨的問題，可以借鑒相關國家的經驗建立類似的看護保險制度，原因在于：其一，為了給老齡者提供優質足量的居家服務，籌資方面可以實現資金來源的多元化，既有政府補貼和支持，又有社會資本的投入，在社會保險的方式下作為被保險者的個人積累能更好地實現資金的穩定性；其二，加入看護保險制度的老齡者無論誰面臨看護風險時都能無差別地平等地依據保險制度享受到保險給付，并且應對多樣化的需求，制度靈活地設計多種服務方案；其三，制度設計以地方政府為保險者，地方擁有充分的自主性和積極性，更為關鍵的是各地區能依據本地區的實際情況設計保險給付的形式和內容，為老年人提供有針對性的養老服務；其四，可以打破目前居家養老領域政府壟斷、低效率的局面，引入競爭，為民間非營利性組織及營利性機構的參與提供渠道及制度性的保障，同時實現居家護理的專業化和高水平化。
　　(2)建立看護保險制度應重點注意的幾個問題。由于與美法德日等國在經濟、政治、文化等方面的差異，我國應建立一套適合我國國情的看護保險制度，其中尤其注意以下幾個問題：
　?、俑鶕嵤┲黧w的不同，看護保險制度可以分為社會保險和商業保險兩大類型，前者由政府強制實施，以德國和日本為典型代表；后者由商業保險公司自愿開辦，以美國和法國為典型代表。在看護保險模式的選擇上，政治生態對政策的影響主要表現在兩個方面：一是政策過程中主導力量的表現；二是政策方案中運營主體的確定。可以預見的是，在中國的政治生態中，執政黨仍將在意識形態上居于絕對領導地位，而政府則繼續在政策法案上發揮主要作用。這意味著，在中國看護體系的出臺時機以及政策設計的價值取向上，執政黨將發揮決定性作用，而在具體內容設計上，官僚機構將發揮主要作用。換言之，看護保險制度的設計，我國仍屬于“政府主導型”，宜建立社會保險型的制度體系，依靠一定的國家強制力為保障，在條件成熟的基礎上再來探討商業型保險以作為補充。
　　
　　②看護保險制度的財源構成。鑒于中國經濟發展的現狀及前景、地區間發展的不平衡性、社會貧富的分化程度，以及社會文化傳統的影響，中國在建構看護保障模式時，在財源方式的選擇上，看護給付費50%宜由公費負擔（中央與地方政府各承擔25%），其中中央負擔的25%中可有5%作為調整金來支付，余下的50%由保險費來負擔。財政承擔部分主要用于對低收入者的援助和地區間平衡，個人承擔部分主要是為了強化服務利用者的責任意識、增強消費理性。同時，我國地區差異比較大，保險者宜選擇地方政府。
　?、劭醋o保險制度下老齡者要得到相應的看護服務，需要經過嚴格而具體的審查和認定，看護保險對老齡者的具體服務內容、時間以及費用的限額都做出了詳盡的規定。老齡者從申請到實際得到看護服務，要通過規范的程序。這樣，從制度層面上規范服務內容和標準，既可以節約成本，又能帶動效率的提高。
　?、鼙ｋU給付以實物給付為基礎。使用者出現保險事故時，從保險者方得到的是實際服務，而不是現金，同時包括居家和機構服務等選擇。為了使老齡者（看護保險加入者）盡可能地居家照護，看護保險制度為需要各種看護服務的老齡者提供綜合性的福利、保健以及醫療服務。如果老齡者難以實現居家照護，則根據老齡者本人的意愿入住老年福利機構或老年保健機構，接受各種護理服務。
　?、莨膊块T以補貼或政策支持等方式，鼓勵和促進多樣化的經營主體參與到服務供給中來，并放松行業壁壘，促進有效競爭。服務模式的多元化，非贏利性組織、民營企業的參與不僅能減輕政府的負擔，同時也能促成新的經濟增長點。
　　2.看護保險制度之下保證居家養老有效運行的配套工作
　　(1)政府作用的有效發揮。首先，政府作為國家行為的主要載體，為妥善解決老齡者的看護照料問題提供制度保證，這種制度的設計需要將社會財富再分配制度和老齡對策有機地統一起來?？醋o保險體系的運行關涉政府的醫療、福利和保險三種職能，在構建新的保險制度的過程中需要協調解決好制度間的問題與矛盾。同時，需要處理好中央政府與地方各級政府之間的投入關系，發揮政府、社會、社區的三方功能。居家養老服務的提供，有必要將老齡者的醫療、日常護理、保健、福利等方面有機地銜接起來，避免不同制度下服務提供的偏差和矛盾。其次，政府職能的轉變。引入市場機制的社會化看護體系，公共部門不再是以行政手段、命令的方式來應對老齡者的看護需求，而是依據保險制度為被保險者提供相應的保險給付，提供相應的服務內容。最后，民間企業的參與在豐富和充實服務市場的同時，公共部門又充當著監督市場、規范競爭的主體。換言之，政府在其中承擔著雙重角色，它既是保險業務的壟斷經營者，同時又是看護服務市場的競爭維護者。當出現市場失靈時，公共部門可以采取積極的措施，確保服務的質量。老齡者看護照料服務的過失有可能危及被照顧者的生命，因此，對從業者要通過培訓、資格認證等方式，確保其所提供服務的質量，提高從業者的道德素質，并注重與醫療機關的合作。尤其在居家服務方面，在不同的地域條件下(諸如在交通不便利的地區，服務提供的成本高)，給予適當的公共援助，通過收入再分配等形式給予支持。此外，還包括對判斷或意思表達能力差的消費者權益進行保護及解決服務中的糾紛等問題。
　　(2)鼓勵非政府組織、民營機構等的參與。正如美國學者詹姆斯?布坎南所言，“沒有任何邏輯理由證明公共服務必須由政府官僚機構來提供，私人企業、非贏利性組織、半獨立的公共企業也可以提供公共服務?！彪m然，政府是傳統的社會保障、社會福利的主要行為主體，但是，在老齡化社會中，所需的醫療、福利服務如果全部由政府來提供，則政府的規模就可能膨脹。加之人們的價值觀越來越趨于多樣化，政府提供的單一化服務已不能滿足公眾的需求。隨著放松管制、民營化、地方分權等政府部門的再造，非贏利性組織的重要性越來越凸顯。作為服務的供給主體，民間企業、NPO法人等共同參與、適當分擔，通過多樣化服務機構間的良性競爭，提高居家養老服務質量，并發揮各主體的相對優勢。
　　(3)有效整合資源，豐富服務內容，提高從業人員素質。首先，居家服務基礎的夯實是看護保險政策運營當中需要考慮的重點問題。一方面，需要有效地整合社區或共同居住區域的養老服務資源，使現有的醫療服務及各種老年福利服務等相互銜接；另一方面，可以通過贖買、租賃等方式，改造居家養老服務設施，滿足居家服務需求。如在社區建立小規模、多功能的服務中心，以提供不間斷的一體化的綜合性服務；改造或修建適合老齡者居住或照護的住宅、公寓，如無障礙化的房屋結構、設置每個人的單獨房間、安裝緊急呼救設備等。其次，加強老齡者看護照料服務的人力資源建設。一方面要加強人力資源市場的建設。從事看護工作的專業人員，不僅需要進行專業知識與技能的學習、培訓，還要注重實際的訓練和經驗；另一方面，配套的資格認定制度需要建立和不斷地完善。此外，還應切實保障護理人員的基本權益，并逐步提高護理人員待遇，積極營造尊重護理人員工作、有利于護理人員發展的良好社會環境。
　　作者單位：首都師范大學
　　
　　參考文獻:
　　陳德君.人口老齡化與養老服務保障體系[J].人