應用帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管皮瓣及ＯＳＴＥＯＳＥＴ^(R)Ｔ治療脛骨骨折術后感染并骨外露

[摘要]目的：初步總結應用帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管皮瓣及OSTEOSET T治療脛骨骨折術后感染并骨外露的效果。方法：本組11例，男9例，女2例。年齡22～51歲，平均39歲。左側7例，右側4例。為開放性骨折，均存在較大面積骨外露(10～18cm2，平均12cm2)。合并骨缺損6例。手術時徹底清除病灶組織并取出內固定物，局部植入OSTEOSET T顆粒，切取逆行或順行帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管皮瓣覆蓋骨外露區。結果：本組11例均獲隨訪，隨訪3～12個月，平均9個月。所有肌筋膜皮瓣均成活，無皮緣壞死，所有感染均治愈。4例切口Ⅰ期愈合，7例術后局部滲液2～6周，細菌培養無菌生長，均經局部換藥后愈合。6例合并骨缺損者5例不需Ⅱ期植骨，1例經Ⅱ期植骨后修復。結論：應用帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管皮瓣及治療脛骨骨折術后感染并骨外露，可以獲得比較理想的療效。

[關鍵詞]皮瓣；OSTEOSET T；脛骨骨折；感染；骨外露

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2008）10-1424-03

Treament of bone infection and exposure in tibial fracture after operation withneuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETT

XIE Wei-ning，YANG Ying-nian，WU Zu-jun

(Department of Osteopathy and Bone tumour，Yulin Orthopedics Hospital，Yulin 537000，Guangxi，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the curative effect of neuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETT on patients with bone infection and exposure in tibial fractur.MethodsFrom June 2005 to September 2007， 11 patients (6 cases with bone defect) with bone infection and exposure in tibial fracture were operated. All cases were open facture and with biggish area bone exposure(10～18cm2，average 12 cm2). All cases were treated by neuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETT after the surgery. ResultsAll the 11 cases were followed up for 3 to 12 months(average 9 months). Four cases were healing by first intention， and 7 cases were healing by second intention. One of the 6 cases with bone defect was healing by second bone graft， five of the 6 case were healing without second bone graft.ConclusionsTreament of bone infection and exposure in tibial fracture with neuroadipofascial pedicled based suralnerve island myofascialcutaneous flap and OSTEOSETTis a perfect technique.

Key words: flap; OSTEOSETT; tibial fracture; infection; bone exposure

脛骨骨折術后感染并骨外露是骨科常遇到的棘手問題。如何同時取得良好的軟組織覆蓋和長效的局部抗感染能力是骨科醫師努力研究的方向。筆者2005年6月～2007年9月應用帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管皮瓣及OSTEOSET T治療脛骨骨折術后感染并骨外露，取得良好效果，報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組11例，其中男9例，女2例；年齡22～51歲，平均39歲；左側7例，右側4例；致傷原因：交通傷8例，重物壓傷1例，高處墜落傷1例，爆炸傷1例；損傷部位：上段損傷3例，中段損傷5例，下段損傷3例；合并骨缺損6例；均為開放性骨折，存在較大面積骨外露(10～18cm2，平均12cm2)。病程：3個月到5年，平均1.5年。肌筋膜皮瓣及OSTEOSET T植入治療前的治療方式：7例在清創后即行鋼板內固定，4例為清創傷口愈合后行切開復位鋼板內固定；所有患者在內固定術后經0～3次病灶清除術，其中0次者6例，1次者2例，2次者2例，3次者1例；接受病灶清除術者均已經在首次病灶清除術時取出內固定。所有病例均行細菌培養，金黃色葡萄球菌2例，大腸埃希菌2例，克氏微球菌2例，陰溝腸桿菌1例；對妥布霉素敏感3例，耐藥4例；細菌培養陰性4例。

1.2 方法：術前根據細菌培養結果或臨床經驗靜脈應用抗生素7～10天。手術時取出原內固定物，徹底清除病灶組織，局部植入OSTEOSET T顆粒，根據骨外露的具體部位切取逆行或順行帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管皮瓣覆蓋骨外露區，皮瓣下放置負壓引流，供區缺損適當縮小創面， 切取中厚皮片移植。根據骨折穩定情況使用外固定支架或石膏外固定。術后常規靜脈應用敏感抗生素2周，2周后即使局部有滲液也不再靜脈使用抗生素。

1.2.3 典型病例：某男，33歲，因車禍致傷左小腿骨折術后并骨外露3個月入住我科治療，查體：患者左脛骨中上段骨折骨外露，有螺釘內固定并外露，有外固定支架固定，脛前有一16cm×8cm創面。術中清創后切取逆行帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管皮瓣，病灶區植入OSTEOSET T顆粒，皮瓣覆蓋，供區用中厚皮片覆蓋并打包包扎。保留外固定支架。術后皮瓣皮片完全愈合。見圖1～圖6。

2結果

本組11例均獲隨訪，隨訪3～12個月，平均9個月；所有肌筋膜皮瓣均成活，無皮緣壞死； 4例切口Ⅰ期愈合，7例術后局部滲液2～6周，細菌培養無菌生長，均經局部換藥后愈合；所有感染均治愈；6例合并骨缺損者5例不需Ⅱ期植骨，1例經Ⅱ期植骨后修復。

3討論

自1992 年Masquelet等[1]和1994 年Hasegawa等[2]報道遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣修復小腿下1/3 和足踝創面的成功經驗，該皮瓣以其突出的優點，獲得了廣泛的臨床應用。但筋膜組織的代謝率不如肌肉組織高，筋膜皮瓣的抗感染能力不及肌皮瓣強。為了使該血供系統更加適用于伴有骨髓炎感染或較大死腔的深部創面，2001 年Le Fourn 等[3]通過解剖學研究，發現深層的腓腸肌血管與腓腸神經營養血管軸之間亦有交通吻合，成功地切取帶肌肉的遠端蒂腓腸肌筋膜皮瓣，充分利用了肌肉代謝率高、抗感染能力強的優點。張發惠等[4]研究證實：腓動脈肌間隔穿支有6～10 支， 外徑0.5～1.6mm， 最遠的動脈穿支距外踝上（1.0±1.3）cm，外徑（0.6±0.2）mm。穿支分出骨膜動脈、肌支、營養腓骨和比目魚肌外側半。穿支穿過深筋膜時， 發出深筋膜支、皮支、皮神經淺靜脈血管， 構成腓腸神經-小隱靜脈營養血管鏈。腓腸外側動脈發出2～5支，外徑0.2～1.2mm 肌皮穿支， 營養腓腸肌外側頭及相應區域皮膚。并認為腓腸神經- 小隱靜脈營養血管與肌、骨、皮營養血管同源， 可形成以腓動脈的肌間隔動脈終末穿支遠端蒂復合瓣。許令余等[5]應用改進的帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管逆、順行島狀皮瓣對小腿骨外露感染及慢性骨髓炎等病例進行充填覆蓋修復，臨床應用9 例， 獲得滿意效果。

我們在應該過程中體會到該皮瓣有如下優缺點：優點：①帶蒂轉移，不需顯微外科技術吻合血管，操作簡單，容易開展，便于各級醫院開展，容易普及；②在同一肢體手術，解剖層次淺，手術一次完成，耗時短，減少手術并發癥；③不犧牲肢體主要血管，對傷肢血供破壞少，適應證較帶主干動脈的逆行島狀皮瓣更廣，無需Allen 試驗；④皮瓣供區和蒂部形成范圍寬大，可以滿足大部分小腿和足踝部創傷缺損修復的需要；⑤肌皮瓣血管構筑較完整、血運更豐富，代謝率高給局部帶來充足的氧分、抗感染力增強，局部感染更容易控制，骨折更容易愈合；⑥屬局部區域性皮瓣，轉移的組織與受區相近，適應性好；⑦屬于生理性皮瓣，成活可靠；⑧帶有皮神經，在受區進行吻合可恢復保護性感覺功能；⑨不固定肢體，病人痛苦少，利于早期活動和功能康復。缺點主要有：①由于全部或部分腓腸神經近端切斷，會導致小腿下段或足背外側部小區域感覺障礙；②部分皮瓣術后腫脹顯著，有一定的壞死率，主要與設計其皮瓣內的靜脈回流有關[6-7]，須加注意；③犧牲一條主要回流靜脈；④供區不美觀，皮瓣切取較大需植皮覆蓋時，影響小腿美觀；

OSTEOSET T[8]是一種獨特的醫用可降解硫酸鈣骨移植替代品，其中含有4%的妥布霉素，特別適用于預防和治療感染。該產品在新骨形成過程中逐漸爬行替代而起到骨傳導支架的作用，同時以一定速率釋放妥布霉素。妥布霉素只釋放于損傷部位，在保持缺損區治療水平含量的同時維持全身低濃度抗菌素水平，從而既保證了新骨在缺損區的形成，又消除了潛在的系統性副作用。OSTEOSET T顆粒可以提供患者自己骨細胞生長的一個生物框架。伴隨著新骨形成 (平均4～8周)，這些顆粒以一定的速率吸收。OSTEOSET T的加工程序和仔細選擇的基質形成一種特殊尺寸和形狀的單晶體結構 ，其吸收率與新骨形成率一致。沒有健康骨和骨膜 ，硫酸鈣不能刺激骨誘導。OSTEOSET T最顯著的優點是與新生骨生長率相一致的自然吸收率 ，伴隨著OSTEOSET T顆粒的吸收 ，新生骨重新塑形 ，恢復解剖特性的結構特性。范存義等[9]應用負載妥布霉素的硫酸鈣（OSTEOSET T）治療慢性骨髓炎及合并骨缺損中觀察到部分病例有骨再生、新骨形成的現象。本組6例合并骨缺損者5例不需Ⅱ期植骨，1例需Ⅱ期植骨后修復，而該患者病灶區骨質硬化明顯，骨膜缺失，局部血供差，硫酸鈣的骨誘導作用不能獲得充分激活是其主要原因。

我們應用帶薄層肌肉的腓腸神經營養血管皮瓣及OSTEOSET T治療脛骨骨折術后感染并骨外露，使創面獲得良好覆蓋的同時局部具備較好的抗感染能力，實現了Ⅰ期抗感染和填補骨缺損，部分病人不需Ⅱ期植骨，縮短了療程，減少患者負擔，不失為治療該類患者的理想方法。

[參考文獻]

[1]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve: anatomic study and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115-1121.

[2]Hasegawa M，Torii S，Katoh H，et al.The distally based superficial sural artery flap [J].Plast Reconstr Surg，1994，93(5):1012-1020.

[3]Le Fourn B，Caye N，Pannier M. Distally based sural fasciomuscular flap:anatomic study and application for filling leg or foot defects [J].Plast Reconstr Surg，2001，107（1）:67-72.

[4]張發惠，鄭和平，宋一平，等. 腓腸神經-小隱靜脈營養血管遠端蒂復合瓣的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2005，23(4):357-360.

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[9]范存義，湯林祥，吳文革，等.負載妥布霉素的硫酸鈣治療慢性骨髓炎及合并骨缺損的療效評價[J].中華創傷骨科雜志，2005，7(10):954-956.

[收稿日期]2008-06-21[修回日期]2008-09-25

編輯/張惠娟