尿道板瓣與包皮瓣聯合修復先天性尿道下裂

[摘要]目的：探討尿道板瓣在尿道成形中的價值，提高先天性尿道下裂的一次手術成功率。方法：將殘余尿道粘膜及粘膜下組織一起形成尿道板瓣，與一側包皮島狀瓣結合形成缺損段尿道，轉移另一側包皮瓣完成陰莖腹側創面覆蓋，尿道板瓣最大面積為2.0cm×0.5cm。治療先天性陰莖型尿道下裂患者34例。結果：本組患者除3例患者術后出現尿道外口包皮瓣部分壞死，尿道外口狹窄，二次手術切開外，余者均Ⅰ期愈合，隨訪1～3年，無再造尿道狹窄及尿瘺等并發癥出現。結論：先天性尿道下裂患者殘余尿道粘膜及粘膜下組織可以形成具有良好血供的尿道板瓣，有效地解決了一側包皮瓣再造尿道組織量不足的問題，提高了一次手術成功率。

[關鍵詞]尿道下裂；包皮瓣；尿道板瓣

[中圖分類號]R699.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2008)10-1429-03

Urethral plate flap combinedwithpreputial island flapfor treatment

of congenitalhypospadias

LIU Xiao-ji，LI Yang-qun，YANG Zhe，LI Feng-yong，TANG Yong，ZHOU Chuan-de，CHEN Wen，LV Shu-zhen，LI Qiang，LI Sen-kai

(The Second Department of Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the anatomical and clinical value about the urethral plate flap in hypospadias repair.MethodsTotal 34 patients with penile hypospadias were included in the study. The urethral plate flap was formed by the hypoplastic urethral mucosa and submucous tissue.The distal urethra was reconstructed by urethral plate flap combinedwithone side preputial island flap. Then the other side preputial was transferred to cover the ventral wound of penis. The maximum area of urethral plate flap was 2.0cm×0.5cm. ResultsThe follow-up period ranged from 1 to 3 years. After operation，most patients obtained satisfactory results．Yet 3 cases showed external orifice stricture of urethra，which were corrected by meatotomy.ConclusionsIn congenital hypospadias， the urethral plate flap has abundant blood supply and may be used to rebuilt new urethra. This method may solve the problem of insufficient local tissue and improve the operative successful rate.

Key words: hypospadias; urethral plate flap; preputial flap

先天性尿道下裂是小兒泌尿系統先天畸形中的常見病，陰莖型占發病的70%以上。手術修復是其唯一的治療方法，文獻報道的方法較多，并發癥也多[1-13]。我們自2004年應用本方法治療陰莖型尿道下裂，取得良好效果，報道如下。

1解剖學基礎

陰莖皮膚及包皮外板的血供主要來自陰莖背淺血管，陰莖背淺動脈來自陰部內動脈的分支，陰莖背淺靜脈向后分成左右支注入陰部外淺靜脈，繼入大隱靜脈。尿道動脈來自陰部內動脈的陰囊球動脈分支，由陰莖根部分左右兩支入尿道海綿體，至冠狀溝入陰莖頭。尿道板為尿道在發育過程中附于陰莖海綿體的尿道粘膜、粘膜下組織及發育不全的尿道海綿體[1，3-4]。

2臨床資料

本組34例，均為男性。年齡 1～5歲，平均3歲。類型中：龜頭型3例，冠狀溝型16例，陰莖體型15例，伴異位尿道外口狹窄者18例。34例患者均伴有不同程度的陰莖向腹側彎曲，陰莖陰囊發育良好。尿道板瓣最大面積為0.5cm×2.0cm。

3手術方法

患兒氣管插管全身麻醉后，兩腿分開平臥于手術臺，在陰莖頭背側縫合3-0牽引線，由異位尿道外口插入6～10號雙腔氣囊導尿管。按設計沿尿道板兩側切開皮膚、皮下至陰莖海綿體白膜，遠端至龜頭頂端，形成包括舟狀窩殘跡的尿道板瓣，組織瓣下銳形分離至出現正常尿道海綿體。龜頭部向背側切開皮膚皮下形成“V”形龜頭瓣，組織瓣下銳形分離，矯直彎曲的陰莖海綿體。沿冠狀溝下向背側切開陰莖包皮皮膚皮下及筋膜層，背側保留冠狀溝下8～10mm的內板。皮下筋膜下分離背側包皮，保留筋膜層及其內的陰莖背淺血管，在兩側陰莖背淺血管間縱形剪開陰莖包皮，縫合保留適度之陰莖背側皮膚。在異位尿道外口下斜向一側切開皮膚至背側切口，皮下分離形成以一側包含陰莖背淺血管在內的筋膜蒂包皮瓣及另一側的包皮瓣，創面嚴密止血。將筋膜蒂包皮瓣與尿道板瓣用5-0可吸收線線連續縫合，形成一復合組織瓣。以導尿管為支撐，復合組織瓣用5-0可吸收線連續縫合形成新的尿道，將新形成的尿道縫合口與陰莖腹側正口白膜組織間斷縫合。遠端多余組織修整后與龜頭“V”形瓣用3-0絲線嵌入縫合并保留縫合線。將另一側包皮瓣從另一側轉移至陰莖腹側創面上，筋膜層與對側白膜層縫合固定兩針，皮瓣修整后逐層縫合切口。將一石臘油球用龜頭部縫合線結扎固定于尿道外口。常規陰莖纏繞包扎，留置導尿管接引留尿袋。術后48h去除龜頭石臘油球，7天折除縫合線，拔除導尿管。

4結果

4.1 本組34例中，3例出現包皮瓣遠端血運障礙而并發尿道外口狹窄，Ⅱ期手術切開。余31例均一次手術成功。書信及電話隨訪1～3年，排尿通暢，陰莖無扭轉，無彎曲，無尿瘺及再造尿道狹窄等并發癥。

4.2 典型病例：患兒，男，3歲，生后即發現尿道外口異位，未經治療，于2005年11月10日入院。查體：雙側睪丸已降入陰囊，大小無異常。陰莖頭向腹側彎曲，尿道外口位于陰莖腹側冠狀溝處，尿道外口如針鼻大小，尿線細，陰莖包皮在陰莖背側冠狀溝下堆積呈帽狀（圖1）。術中矯直陰莖，設計形成尿道板瓣，長1.2cm，寬0.5cm（圖2、3）。由冠狀溝向兩側切開包皮，背側切口在冠狀溝下1.0cm，筋膜下分離包皮瓣（圖4）。在兩則陰莖背淺血管之間切開包皮，形成左側以陰莖背淺血管供血的島狀包皮瓣，近側寬1.0cm，遠側寬1.6cm。包皮瓣近端與尿道板瓣縫合形成復合組織瓣（圖5）。將復合組織瓣以引流導尿管為支撐5-0可吸收線全層縫合呈管狀，將右側包皮瓣轉移至陰莖腹側創面上（圖6）。術后7天拆線，拔除尿管，術后8天見排尿正常，陰莖外形良好（圖7、8）。隨訪2年，排尿無狹窄、尿瘺形成，陰莖無彎曲，外形良好。

4討論

4.1 先天性陰莖遠段型尿道下裂常伴有陰莖頭的彎曲，異位尿道外口狹窄，手術修復時尿道的重建多以包皮瓣法常用[1-4，10，12]。一側包皮瓣卷管時，陰莖側面的包皮取材后，局部遺留較大的創面，覆蓋此創面的組織量有限，對尿道下裂一次修復的成功及陰莖外形產生不利影響。增加了尿瘺及再造尿道狹窄出現率。應用殘余尿道板及其下纖維組織形成尿道板瓣，與一側包皮瓣的近段共同形成再造尿道的近段部分，有效地增加了再造尿道的組織量及血供，改善了局部組織量不足的弊病。

4.2 殘余尿道板是先天性尿道下裂患者在發育過程中，遺留在陰莖腹側異位尿道以遠的部分尿道粘膜及退化成纖維組織的尿道海綿體組織。是陰莖彎曲產生的主要因素，常與舟狀窩殘跡一起被切除以矯直彎曲的陰莖頭。通過解剖學發現此類患者的尿道動脈存在良好，將尿道板組織與舟狀窩組織一起在陰莖海綿體淺層分離后，可以形成一個蒂在異位尿道口處，有良好血運的尿道板瓣，并不影響陰莖矯直的效果。此組織瓣可以再造尿道的近側段部分組織。

4.3 將以陰莖背淺血管供血的一側包皮瓣與尿道動脈供血的尿道板瓣共同形成缺損的尿道組織，以另一側包皮瓣轉移覆蓋供區及陰莖腹側創面，有效地提高了陰莖遠段尿道下裂一次修復的成功率，降低了并發癥的產生，手術操作簡便易行，陰莖外形良好。

4.4 尿道板瓣及包皮瓣的組織量有限，只適于對陰莖型尿道下裂的修復手術，對其它較重型尿道下裂患者還需用其它方法修復。在陰莖白膜淺層分離以保證尿道板瓣的血供，皮下分離以保證包皮瓣的血供，將成形尿道裂緣與陰莖腹側白膜組織縫合直至陰莖頭部，是尿道成形的關鍵。將另一側包皮瓣覆蓋陰莖腹側創面時，與對側陰莖海綿體白膜固定，是避免陰莖扭轉的有效措施。

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[收稿日期]2008-06-26[修回日期]2008-09-28

編輯/張惠娟