小兒擴張器注射壺外置植入術的護理

自Radowan(1976年)首次報道皮膚軟組織擴張術以來，因其可提供質地、色澤、厚度和感覺等與受區(qū)相近的額外皮膚，減少供區(qū)損傷等特點而廣泛應用于瘢痕、畸形、缺損等創(chuàng)傷修復領域[1]。但同時擴張器在臨床應用過程中的并發(fā)癥也屢見報道。其中與擴張器注射壺相關的并發(fā)癥常見的有：注射壺皮下位置不清、注水過程中注射壺移位、反轉等，尤其對于兒童患者，由于注水次數(shù)多，患兒的恐懼心理增加，往往無法很好地完成注水過程，從而直接影響到二期手術的效果。2007年5月～2008年5月我科采用皮膚軟組織擴張術治療燒傷后遺畸形患者15例，均采用注射壺外置[2]的手術方式，經(jīng)過我們積極觀察及有效的護理措施，術后擴張過程順利，并在擴張器二期術后，取得了滿意的效果。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1臨床資料

本組患兒15例（男10例、女5例），年齡6～11歲，共埋置擴張器48個，平均每個患兒（3±1.4）個；埋置部位分別為：面頸部15個，軀干26個，肢體7個。手術方法：手術均在全麻下進行，在修復區(qū)與預擴張區(qū)交界做3～5cm瘢痕內切口，于深筋膜淺層剝離預置腔隙，充分止血后將擴張器置入，分三層縫合切口：①深筋膜淺層與深部組織封閉埋植腔；②淺筋膜層對位縫合，減輕切口張力；③皮膚切口全層縫合。注射壺導管經(jīng)層①②之間潛行約2cm后，與擴張器切口上段穿出皮膚，以碘伏紗布包繞注射壺。

2結果

本組15例患兒，擴張器注水時間（45±5）日，所有病例擴張過程順利，患兒依從性好，擴張皮膚完整，色澤良好，均按期行二期手術治療，并取得了滿意的效果。

3護理

3.1術前護理

3.1.1術區(qū)皮膚準備：術前1天備皮洗澡，將術區(qū)皮膚特別是瘢痕凹凸不平部位徹底清洗干凈，用0.1%苯扎溴胺消毒，檢查埋置擴張器部位皮膚區(qū)有無癤癰、潰瘍、感染，否則需先控制感染。頭部應將頭發(fā)剪去，便于清洗和消毒，減少感染的發(fā)生率。

3.1.2心理護理：術前向患者及家屬介紹皮膚軟組織擴張術的原理，手術的目的、方法及術后可能出現(xiàn)的癥狀現(xiàn)象，講明置人擴張器后要進行注水所需時間，大約需4～8周，注水時可能有一定的脹痛，但能忍受，不要害怕，漸進的注水、局部皮膚膨脹影響美觀；當皮膚擴展達到一定的需要量后，停止注水，進行二期手術取出擴張器，修復鄰近組織病變。告知患者做好自我保護，不要碰淹、壓迫，防銳器刺傷皮膚擴張部位，防止擴張囊破裂造成感染和手術失敗，讓患兒及家屬積極配合，取得手術的成功[3]。

3.1.3擴張器的檢查：根據(jù)所缺皮膚面積選擇合適容量和形狀的一次性硅膠擴張器，仔細檢查擴張器有無漏氣、裂縫。

3.2術后護理

3.2.1引流管的護理：放置引流管可及早發(fā)現(xiàn)活動性出血，及時排除積血，指導治療，是防治出血和血腫形成的簡單有效措施。若引流液呈紅色、量突然增加，傷口局部腫脹、有波動感，可能是皮下血腫，必須立即處理，清除積血并保持引流通暢。術后3～4天引流量減少時可拔除引流管，拔管時應維持負壓，以利殘余積血排出。

3.2.2注水過程中的護理：注水的過程是向擴張器內注入生理鹽水使皮膚擴張的過程。首先根據(jù)傷口愈合的情況決定注水時間和量，一般術后10～14天傷愈合良好即可開始注水，注水量為擴張器容量的10%左右，2～3天注射1次，持續(xù)4～8周。注水時必須密切觀察皮膚張力和患兒對脹痛的耐受程度，根據(jù)患兒情況決定注水量。注水后要嚴密觀察局部皮膚顏色、溫度、血運的情況，患兒有無劇痛，能否耐受，擴張器有無外露，皮膚有無裂開，擴張器各部位有無漏水[3]。

3.2.3外置注射壺的護理：術后3～4天換藥時觀察局部情況，更換包繞注射壺的碘伏紗布。注水期間外置的導管及注射壺每日用75%的酒精環(huán)形消毒，防止感染。

3.2.4擴張局部皮瓣的護理：擴張皮瓣的質量是整個治療的關鍵，決定手術的效果。正確的局部皮瓣護理可減少感染發(fā)生。有潰瘍者應按時換藥，經(jīng)常洗頭、洗澡，保持局部清潔。清洗時應防止水通過外置導管滲人擴張器內。若發(fā)現(xiàn)傷口局部紅腫、疼痛、發(fā)熱、分泌物增加或有膿性分泌物，為擴張器感染，應立即停止注水，行抗感染、引流，若無效則應取出擴張器。隨著注水量的增加，其擴張容量不斷增加，被擴張的皮瓣逐漸變薄，對外界的抵抗力下降，故應保持擴張皮膚免受磨擦、碰撞和持續(xù)壓迫，避免造成皮瓣缺血壞死[4]。

3.2.5疼痛護理：由于個體的差異，患兒對手術的反應程度不同，部分患兒會出現(xiàn)過敏反應或疼痛，必須進行對癥處理。對于術后或擴張皮瓣過程中出現(xiàn)難以耐受的疼痛，應適當止痛，緩解患者痛苦，并找出致痛原因。

3.2.6皮膚擴張期自我保護：注意保護擴張器埋置的部位，醫(yī)務人員避免在該部位進行任何有損擴張器的操作，并囑患者自我保護，保持局部清潔。如沐浴、洗頭時勿燙傷或用力擦揉及擠壓該部位，平時也應避免去人群多的地方，避免局部擠壓、碰撞、銳器刺破，以免損傷擴張器影響擴張效果。

通過對本組15例患者的成功治療護理，我們認為：針對于兒童患者，在應用擴張器進行畸形的修復手術時，采取注射壺外置的方式，不僅可以有效地避免相關并發(fā)癥的發(fā)生，同時對依從性差的兒童而言，消除了其對打針的恐懼，減少了患兒在治療過程中的痛苦，為其順利地進行二期手術提供了保證。

[參考文獻]

[1]王 煒，魯開化，馬 奇，等. 整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999:434.

[2]魯開化，郭樹忠，艾玉峰，等.皮膚擴張器20年臨床應用的回顧[J].中國實用美容整形外科雜志，2005，16：209-210.

[3]張為欣.皮膚軟組織擴張術及護理[J].醫(yī)學文選，2006，25（3）：555-557.

[4]胡安軍.燒傷整形進展[M].香港：科技聯(lián)合出版社，2000：355-356.

[收稿日期]2008-08-20[修回日期]2008-09-10

編輯/何志斌